病历书写规范与医疗核心制度详解.ppt

病历书写规范 与 核心医疗制度;主要内容;病历书写与病历管理的法律依据;病历书写与病历管理的法律依据病历书写、管理的主要法律法规：;病历书写与病历管理的法律依据病历的地位和作用：;病历书写与病历管理的法律依据病历双重属性与病历书写、管理：;病历书写与病历管理的法律依据：病历书写、管理中的常见问题;主要内容;《病历书写基本规范》的主要内容;《病历书写基本规范》的主要内容 《病历书写基本规范》简介（1）;《病历书写基本规范》的主要内容 《病历书写基本规范》简介（2）;《病历书写基本规范》的主要内容 规范病历书写的必要性;《病历书写基本规范》的主要内容;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：基本原则（1）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：基本原则（2）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：基本原则（3）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：基本原则（4）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：基本原则（5）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历书写制作的工具;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历写入内容要求（1）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历写入内容要求（2）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历写入内容要求（3）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历写入内容要求（4）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历写入内容要求（5）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历写入内容要求（5）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历写入内容要求（5）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历书写相关概念（1）;《病历书写基本规范》的主要内容 病历书写基本要求：病历书写相关概念（2）;《病历书写基本规范》的主要内容;《病历书写基本规范》的主要内容门（急）诊病历书写内容及要求：（1）;《病历书写基本规范》的主要内容门（急）诊病历书写内容及要求：（2）;《病历书写基本规范》的主要内容门（急）诊病历书写内容及要求：（3）;《病历书写基本规范》的主要内容门（急）诊病历书写内容及要求：（4）;《病历书写基本规范》的主要内容门（急）诊病历书写内容及要求：（5）;《病历书写基本规范》的主要内容;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：住院病历种类;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：住院病案首页;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（1）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（2）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（3）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（4）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（5）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（6）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（7）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（8）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（9）;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：入院记录（10）;■主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。 ■现病史：同“入院记录”。 ■住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 ■ *出院诊断： ■ *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。 ■属于住院志的一种（多因患者自动出院或转院而未满24小时即出院），可同时代替出院记录（但如果入院后已书写住院志，则不再书写本记录，但须书写出院记录和首程）。;■患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 ■ *本次住院号与第一次住院号相同。 ■主诉：本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 ■现病史：首先总结历次住院诊疗经过，然后再写本次入院的现病史。 ■ *非同一疾病住院，应写入院记录。;■由当班医师于患者死亡后立即记录。 ■一般资料： ■ *入院时间、死亡时间 ■主诉： ■入院情况： ■入院诊断： ■诊疗经过：入院后诊断、治疗、*抢救具体经过（记录时间具体到分钟）、措施、效果。向亲属告之情况。*死亡原因。 ■死亡诊断 ■医师签名;《病历书写基本规范》的主要内容住院病历有关基本规范 ：病程记录（1）;