压疮五一贯制.pptVIP

三、压疮的预防与护理 （一）压疮发生的原因 （二）压疮的好发部位 （三）压疮的预防 1.评估 2.预防措施 （1）避免局部组织长期受压 （2）避免摩擦力和剪切力的作用 （3）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激 （4）促进局部皮肤组织的血液循环 1）红外线灯照射 2）局部按摩 （5）增加营养的摄入 （6）健康教育 （四）压疮的病理分期 1.瘀血红润期 2.炎性浸润期 3.浅度溃疡期 4.坏死溃疡期 （五）压疮的治疗与护理 （五）压疮的治疗与护理 * 压疮(pressure sore)也被称为褥疮（bedsore）： 是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持 续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。 三、压疮的预防与护理 三、压疮的预防与护理 一、压疮发 生的原因 二、压疮 好发部位 三、压疮 的预防 四、压疮的 病理分期 压疮的 预防 （一）压疮发生的原因 1．压力因素 （1）垂直压力 (vertical pressure ) （2）摩擦力 （friction） （3）剪切力 （shearing force） （一）压疮发生的原因 2．皮肤受到潮湿或排泄物持续性刺激 （一）压疮发生的原因 汗液、尿液、身体伤 口渗出物及引流液等。 极度消瘦、体质 虚弱、水肿等患者。 使用石膏绷带、 夹板或牵引的患者 。 3．全身营养不良 4．使用矫形肢体受限制 1．仰卧位 2．侧卧位 3．俯卧位 4．坐位 坐位 （二）压疮的好发部位 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 压疮的预防 （三）压疮的预防 评估 预防措施 1.评估 评估 ? ? ? ? 压疮发生的原因 压疮好发部位的皮肤情况 发生压疮的高危人群 压疮的危险因素 消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。 昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹 板固定肢体、使用镇静剂等患者。 评估 高危人群 大小便失禁的患者。 体温过高的患者。 压疮的危险因素——Norton评分法 使用镇静剂 或类固醇 使用类固醇 使用镇静剂 未使用镇静剂 或类固醇 用药情况 ＞38℃ 37.7~38.3℃ 37.2~37.7℃ 36.6~37.2℃ 体 温 中度至 重度水肿 轻度水肿 毛细血管再 灌注减慢 毛细血管再 灌注迅速 循 环 二便失禁 经常性尿失禁 偶尔失禁 能控制 排泄控制 卧床不起 依赖轮椅 扶助行走 活动自如 行走能力 运动障碍 严重受限 轻微受限 运动自如 活动能力 极差 差 一般 好 营养状况 昏迷 模糊 淡漠 清醒 精神状态 有伤口 过敏性皮肤 潮湿 鳞屑、干燥 一般 皮肤状况 ＞60岁 30~60岁 10~30岁 ＜10岁 年 龄 1 2 3 4 分 值 标 准 项 目 2.预防措施 预防 措施 避免受 潮湿 理化因素 刺激 避免局部 组织 长期受压 避免受 剪切力 摩擦力 刺激 促进 营养 摄入 促进局部组 织血液循环 健康 指导 三避免两促进一指导 执行者 备 注 皮肤情况 卧 位 日期/时间 姓名： 床号： （1）避免局部组织长期受压 1） 定时翻身，减轻局部组织长期受压 翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每 2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡，认真做好交班工作。 协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤 。取半坐卧位时，应防止身体下滑。 翻身记录卡 2）保护骨隆突处和支持身体空隙处 对受压部位可采用海绵垫褥、气垫褥、水褥或用软枕、 海绵垫等支持身体空隙处及保护骨隆突处，使受力面积扩大。 （1）避免局部组织长期受压 观察骨骼突起部位的衬垫是否平整、松紧度是否适宜；随时观察局部皮肤和指（趾）甲颜色、温度的变化。 正确使用石膏、绷带及夹板固定 （1）避免局部组织长期受压 3） 2.预防措施 使用约束带 选用无破损，使用时抬高臀部 翻身抬起身体 半坐卧位时，将头部摇高30°～50°角，下