样稿人工髋关节置换术后.doc

《骨科临床康复学》样稿 第五章 第五节 全髋关节置换 从19世纪中叶学者们就开始了人工髋关节置换的探索。上世纪40年代起由于钴铬钼合金材料的应用使人工关节得到了很大的发展。上世纪60年代英国人John Charnley教授将高分子聚乙烯材料运用于人工关节，使人工关节的磨损明显降低，开创了人工关节置换的新纪元。Charnley的人工关节具有低磨损、稳定及较少发生松动的特点，Charnley人工髋关节置换至今仍然是人工髋关节置换术的金标准。 近20年来人工髋关节置换已经在我国得到广泛开展，人工髋关节置换主要用于治疗髋关节毁损性疾病。该手术通过改善髋关节功能，减轻疼痛, 矫正畸形，提高患者的生活质量。在欧美发达国家已把康复治疗作为手术后治疗的重要部分， 术后的功能训练要尽早开始，而不是消极卧床等待组织愈合。我国人工髋关节置换在手术技术、关节假体的应用等方面与国外并无多大差异，但是手术后的最终治疗效果差距较大，最主要的原因是髋关节置换术后的康复未能普及和规范， 只有努力做好人工髋关节置换术后康复才能使我国人工关节置换的最终治疗效果达到世界先进水平。 临床及手术概述 人工髋关节有不同类型并在不断更新换代，人工髋关节置换手术也有不同的入路及方法，我们必需对这些有所掌握及了解才能做好人工髋关节置换术后的康复。 1．人工髋关节置换适应证 人工髋关节置换主要适用于骨性关节炎，类风湿性关节炎，髋部严重骨折，股骨头缺血坏死，髖关节畸形等导致髖关节功能严重丧失、伴有严重疼痛且不能用非手术方法缓解的患者。 2．人工髋关节的类型 根据是否使用骨水泥固定关节假体分为骨水泥全髋关节置换（图1）及无骨水泥全髋关节置换（图2）。部分使用骨水泥而部分不使用骨水泥者称为混合型。骨水泥型全髋关节主要运用于老年患者，而无骨水泥型全髋关节主要运用于年龄较轻的患者。 根据是否包括髋臼置换分为全髋人工髋关节置换及人工股骨头置换。全髋人工髋关节置换使用较多，人工股骨头置换主要运用于年龄较大的股骨颈骨折患者。 图1骨水泥固定全髋关节置换 图2 无骨水泥固定全髋关节置换 3．人工髋关节置换手术简介 人工髋关节置换有不同的手术入路，开展人工髋关节置换术后康复必需对此做到心中有数，根据不同的手术入路康复方案要有所区别，这样才能把人工髋关节置换术后的康复做好。以下按最常使用的后外侧入路将手术简介如下： 后外侧入路最常用的是Moore入路:手术切口自髂后上棘前10cm平行臀大肌纤维至股骨大转子后缘，再沿股骨干向远端10－13cm。切开皮肤及臀大肌筋膜，分离臀大肌，切断上下孖肌、闭孔内肌、梨状肌，切开并部分切除后关节囊，显露髋关节，使股骨头向后脱位，在股骨颈截断股骨头，扩大骨髓腔备用。显露髋臼，磨去关节软骨，安装人工髋臼；然后在股骨端安装人工股骨头部分，部分缝合关节囊，缝合切断的外旋肌后逐层缝合切口。 围手术期康复 康复概述 人工髋关节置换术后康复对于维持髋关节稳定性，恢复髋关节功能，减轻关节负载，减少假体松动率及术后并发症都具有重要意义。 髋关节置换术的病人手术前由于患髋疼痛，关节活动度受限，导致髋周肌群萎缩，肌力下降。人工关节置换术后髋关节的中心改变，导致髋周肌肉的长度和力臂随之改变。这些都需要及时进行髋周的肌力锻炼，以适应术后的改变，恢复肌力防治肌肉萎缩。 关节活动度训练是恢复关节功能所必须的，手术后疼痛减轻就应行被动ROM训练，嘱病人在可耐受的情况下进行患髋的主动ROM训练。要强调的是术后6-8周内要避免易使人工关节脱位的动作及体位，尤其是术后3周内由于关节囊没有愈合易使人工关节更容易脱位。何时下地负重是一个尚在争论的问题，骨水泥固定的假体可以早期下地负重，这是没有什么争议的。对于非骨水泥固定的假体，假体的固定有耐于骨痂长入假体表面的微孔，这一过程可能要持续3个月。学者认为适当的应力刺激可以促进骨痂的生长，所以我们主张对于非骨水泥固定的假体术后第7天 开始扶双拐部分负重，6周之后逐渐增加到完全负重。 康复评定 1．术后人工髋关节位置评价 康复治疗前，应对人工关节假体的位置进行评价，理想的假体位置是髋臼前倾150±100，外翻400±100，股骨柄旋前50－100。假体位置合适，术后关节较稳定，可按常规康复程序进行康复；否则人工关节容易脱位，康复治疗要十分小心。即使假体位置理想，也要避免上述的危险动作和体位。 还要注意不同手术入路对关节稳定性的影响：后方入路很少出现髋关节伸展外展位时不稳； 前方入路较少出现髋关节屈曲时不稳；侧方入路关节囊完整者，髋关节屈伸活动时最为稳定。 2．Harris评分：是目前国内外最常使用的人工髋关节置换术后评分，得分90－100为优，80－89为良，70－79为可，70以下为差。康复治疗前及结束时进行．H