缺血性卒中的风险评估与干预策略课件.ppt

山东省立医院神经内科 杜怡峰 卒中的危害 高发病：每年新发卒中约 200万； 高死亡： 慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5% 脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45% 我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍 高致残：成人残疾的第一位原因； 高复发：可能是最高的国家之一 ； 另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。 内容 缺血性卒中的(复发)风险分层与评估 缺血性卒中的干预策略 1.缺血性卒中的早期干预方案 2.缺血性卒中长期二级预防方案 Essen卒中风险评分量表 Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）是一个简便、易于临床操作的9分量表，已在大量卒中人群中证实ESRS对于卒中再发和复合心血管事件的发生具有有效、可行的预测价值。因此，ESRS可以预测卒中患者的卒中或复合心血管事件的复发风险；评估患者危险分层并指导用药。 ESRS 是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便易于临床操作的9分量表。 Essen卒中风险评分量表 ESRS可以很好的合理预测卒中和复合心血管事件的发生，不论是相对稳定的门诊就诊的缺血性卒中患者，还是住院治疗的急性缺血性卒中患者，均证实其有效、可行的预测价值，可用于研究人群和个体患者的风险分层。 研究显示ESRS 3～6分者为高度风险，年卒中复发风险为7％～9％左右，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达11％[9]。 德国一项前瞻性观察队列研究－缺血性卒中的系统性风险评分评价（SCALA研究）对85家卒中单元的852例急性缺血性卒中/TIA入院患者进行了ESRS评估，平均随访17.5个月后，结果发现那些ESRS≥3分的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS＜3分的患者，并且事件发生率逐月升高，提示对于ESRS≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。 房颤患者卒中危险分层: CHA2DS2VASC计分(新评分系统) CHADS2积分[心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）]对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险因素。 2010年欧洲心脏病学会（ESC）新指南提出了新的评分系统―CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分的基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄65-74岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。 HAS-BLED评分(新评分系统) 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在欧洲心脏病学会2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HAS-BLED评分 。 内容 缺血性卒中的(复发)风险分层 缺血性卒中的干预策略 即时辅助检查:疑似急性缺血性卒中患者的评估 所有患者应进行 平扫脑CT或脑MRI 血糖 氧饱和度 血清电解质/肾功 心电图 针对未缓解患者的建议 发起任何具体治疗前，进行脑影像学检查 (平扫 CT )（I 类，证据水平 A ）。（与以前的指南相同） 建议在静脉 rtPA 给药前完成平扫 CT 或者 MRI ，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT 低密度或 MRI 高信号（I类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订） 针对未缓解患者的建议 在 CT 上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I类，证据水平A ）。（对2009 年影像指南有修订） 如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA 的使用（I 类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订） 静脉溶栓前，脑影像检查在到达急诊室后 45 分钟之内读片，读片者是有经验的医生。（I类，证据水平 A ）。（对以前的指南有修订） 针对未缓解患者的建议 超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT 灌注、MRI 灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（Ⅱb 类，证据水平 B ）。（对2009 年影像指南有修订） 平扫 CT 上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过 1/3 大脑中动脉流域，静脉 rtPA 治疗应当中止（Ⅲ 类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订） 针对已缓解患者的建议 评估疑似 T