社保医疗与商保医疗课件.pptVIP

参加：强制性 特点：“低水平、广覆盖”，“保”而不“包” 投保人：城镇所有用人单位 被保险人：城镇职工 保险基金：统帐结合 管理部门：南通市医疗保险结算管理中心 目前全国参保率：39% 参加：强制性 特点：“水平更低、覆盖更广”，只“保”不“包” 缴费标准：退休人员200元/年（原120元/年） 未退休人员320元/年（原280元/年） 未成年人60元/年（原40元/年） 投保人：城镇及农村所有居民 被保险人：城镇及农村所有居民 保险基金：统筹支付 管理部门：南通市医疗保险结算管理中心 目前全国参保率：63% 城镇职工医疗保险费用流向（南通为例） 举例 一个真实的故事 * * 【第*页】 社保医疗与商保医疗 有了社保，我们为什么还需要商业健康保险呢？ 再次解读社会保险制度 城镇职工 医疗保险 社会医疗保险制度的构成 城镇居民 医疗保险 注：通劳社医（2009）4号文件规定从2009年起所有农村居民纳入城镇居民医疗保险制度 注：城镇职工医疗保险制度源于国务院1998年第44号文 城镇职工医疗保险制度的基本规定 城镇居民医疗保险制度的基本规定 个人 2 % 单位 8 % 基本医疗保险 大病医疗救助 个人帐户＝个人缴纳的+公司缴纳划入的+利息 职工个人每月10元标准缴纳，主要用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额上至19万元以下的医疗费用 城镇居民医疗保险费用流向（南通为例） 门诊医疗补贴：60元/年 退休人员120元/年 未退休人员280元/年 未成年人40元/年 艾新华，男，34岁计算，南通2008年度城镇职工月平均 工资为2571元，让我们来算最高额度： 缴费基数上限： 2571 * 2%= 51.42元 进入个人账户金额：2571* (2+1.5)%=89.9元/月 全年个人帐户累计：89.9 * 12=1078.8元 门诊医疗费用补充IC卡用完后：自负！ 1.实行确定起付标准，起付线内的医疗费用由参保职工 个人自负。 800元 中医院 500元 乡镇基层医院 1000元 市级及以上医院 300元 社区卫生服务机构 750元 区级医院 参保职工 城镇职工、居民医保分担比例——住院 1.实行确定起付标准，起付线内的医疗费用由参保未成年人自负。 400元 中医院 250元 乡镇基层医院 500元 市级及以上医院 200元 社区卫生服务机构 375元 区级医院 参保未成年人 城镇居民（未成年人）医保分担比例——住院 2. 超过起付标准、在8万元以内的符合保险结付规定的住院费用，统筹基金和个人实行分段比例支付 3%（原5％） 7%（原10%） 1万－10万元 8％（原10%） 12%（原15%） 0-1万元 退休职工自负 在职职工自负 10-19万由大病医疗救助基金支付 90%； 城镇职工医保分担比例——住院 3. 超过起付标准的符合保险结付规定的住院费用，统筹基金和个人实行分段比例支付 15% 20% 成年人自负 10% 5% 8万－19万元 15% 10% 0-8万元 退休自负 未成年人自负 城镇居民医保分担比例——住院 举例： 某在职职工王先生，因患肝癌首次在市级医院住院治疗，住院六十天共花费医保范围内医疗费用276384元。按照南通市医疗保险政策，个人负担医疗费用109734元，个人负担比例39.7％。 （100000－40000）×15％ ＋ （190000－100000）×10% （100000－40000）×85％ ＋ （190000－100000）×90% 大额互助 86384 0 大额互助之上 109734 （10000－1000）×15％+（40000-10000）×10% 1000 个人自付 166650 （10000－1000）×85％+（40000-10000）×90% 0 社保报销 合计 基本住院 起付标准 城镇职工医疗保险演示 注：个人负担比例远远超过39.7% 误工费 营养费 护理费 指定用药 检查费 差额 其它自费项目 所有这些费用社保 均不承担 如果是城镇居民 医疗保险呢？ 个人自付：（10000-1000）×40%+ （30000-10000）×35%+ （60000-30000）×30%+ 216384= 辛辛苦苦几十年， 一病回到解放前。 再话商业保险 定额给付 买多少，赔多少 与城镇职工医疗保险不冲突 凭医院诊断报告报销， 无需发票 终身递增型的重大疾病保险