医院管理年考评细则.pptVIP

此次检查卫生部特别强调加强医院感染管理工作，要求着力提高医院感染水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作 在医院感染管理检查要求中，主要围绕贯彻执行《医院感染管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作知道原则（试行）》等规章规范，通过加强医院感染管理工作，提高医院感染管理水平，促进医院感染学科发展 主要检查内容 是否建立医院感染管理组织，是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员，并有工作制度 医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求 是否有三级医院感染组织的文字材料及其职责 主要检查内容 是否具有本院特色的医院感染管理，并开展了医院感染的监测、监测资料有分析、反馈 是否有根据监测发现问题的改进措施 医院感染的报告是否符合“办法”要求 主要检查内容 医院感染管理的规章制度，是否有独立的医院感染管理科并职责明确，配备的人员能满足开展工作的需要 主要检查内容 要求具体举例说明MRSA和VRE的控制措施，并达到“办法”要求（包括如何发现和诊断、报告、抗菌药物应用的指导、消毒与隔离措施及标识、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等） 主要检查内容 有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结 有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施 有全院各类人员医院感染管理知识的培训 主要检查内容 专职人员至少每2年有1次外出参加培训班或参加学术会机会 有医院感染管理年度工作计划与总结 有持续质量改进措施 主要检查内容 实地检查手卫生设施及医务人员的手卫生设施情况 为防止应付检查短期行为，还要求查看全院2007年第2季度速干手消毒剂的进货量，判断其使用的真实情况 主要检查内容 检查时分别抽查内外科病房各1个，检查是否有洗手设施与用品，干手方法是否正确，并观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，有洗手标识，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与收消毒剂的领用量 检查消毒供应室的管理 布局、流程是否合理 器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范 有消毒供应室工作规章制度及措施 分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求 口腔科 抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械清洗消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求 口腔科 是否有口腔科医院感染管理制度与措施及其落实情况 口腔诊疗器械包括手机的清洗与消毒设备、流程、方法、监测符合“规范”要求，并查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液与手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，计算与手机数、洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求 口腔科 防护用品种类、数量和使用方法符合“规范”要求 医疗废物的管理符合“管理办法”的要求 内镜（胃镜、腹腔镜） 清洗消毒是否符合规范 胃镜 查看胃镜、肠镜工作站的计算机诊疗记录（一周的）检查病人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求 胃 镜 设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，查酶液的领用量与使用量是否吻合，干燥、存储符合“规范”要求，附件的消毒达到要求 胃镜 机器清洗前有手工清洗，并符合要求 所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定进行监测 腹腔镜 查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜的数量，其消毒灭菌仪器、方法、过程符合“规范”要求，打开一个包直接查看清洗消毒质量，清洗消毒人员的防护用品与方法正确 医疗废物管理 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求 分别抽查内外科病房各一个，查看医疗废物的管理制度、病房医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目是否符合要求（种类、重量、收发人签名、日期等）并保存三年 医疗废物管理 记录某月中一星期具体的医疗废物量 医疗废物标识正确、清楚 医疗废物暂存地 医疗废物管理 有医疗废物管理制度、有专门的暂存地及其用品的清洁、消毒制度、有暂存地工作人员必备的防护用品、有清洁的专用运输车、箱，暂存地清洁、干燥，按规定登记、项目齐全，查看病房登记的重量是否与暂存地登记的重量相符合，是否送有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保存符合要求 医疗废物管理 暂存地或病房查看是否医疗废物有无标签、标签项目正确、封扎正确 有人员的培训记录 医疗废物分散管理的医疗机构，在出医疗机构前医疗废物的无害化处理达到要求 传染病病例报告情况 有传染病报告与管理制度，有医务人员的