新生儿呼吸支持.docVIP

内容 新生儿解剖特点和呼吸生理 新生儿呼吸机的应用 解剖特点 新生儿肺泡数较少，肺泡总面积2.8M2按公斤体重计算与成人相近。 新生儿代谢需氧量按公斤体重计算远比成人为高，故呼吸浅而速。 应付代谢增高所需的呼吸储备能力较小。 解剖特点 后鼻孔小，仅为鼻腔的1/7-1/6，而成人的后鼻孔则超过鼻腔的一半约2cm。 以经鼻呼吸为主 鼻道狭窄，鼻腔黏膜富于血管和淋巴管 声带及喉黏膜较薄弱，富有血管和淋巴组织，当有轻微炎症时既可致喉梗阻。 解剖特点 气管短而宽，其长度为4cm 主支气管平滑肌和弹性组织稀少、发育差，气管的黏液腺和气道黏液的缺乏使新生儿气道黏膜的转运功能受到影响，清除吸入颗粒物质和抗感染的能力也低下。 鼻道狭窄，气管短4cm, 呼吸频率快、气流速度快，在鼻腔停留时间短，对吸入气体没有充足的时间进行温化和湿化。 呼吸生理 呼吸生理 正常潮气量，一般为6-8ml/Kg。 一般1/3进入肺内不进行气体交换，为解剖死腔量。约2/3在肺泡内完成气体交换。 正常机械通气时呼吸机供气管道消耗20%的Vt，气管插管导管漏气常消耗10~30%的Vt。 在设定呼吸机的Vt时，应比理论值高。 早产儿俯卧位比仰卧位的潮气量较大 顺应性为在单位压力作用下肺容量的改变。容易扩张者顺应性大，弹性阻力小，不易扩张者，顺应性小，弹性阻力大。 顺应性小意味着肺不成熟、功能差、不易扩张。 顺应性(C)与弹性阻力（R)成反比关系:C=1/R 新生儿肺的动态顺应性为1—2ml/cmH2O.kg.俯卧位时可达到3.38±0.16ml/cmH2O.kg 早期识别肺过度扩张，避免气压伤。 呼吸生理 气道阻力(R)：气流流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道之间的摩擦，足月儿：25-30cmH2O/L.S 早产儿：60-80cmH2O/L.S 影响气道阻力的因素：气道直径、呼吸管道长度、气体粘滞度 呼吸生理 呼吸生理 时间常数（TC)：为气体充满肺泡所需的时间或肺泡充气后排出所需的时间. 正常新生儿TC=气道阻力×肺顺应性=30cmH2O/L.S ×0.003-0.004L/cmH2O=0.1-0.12秒 在1个时间常数里，送入肺内的气量为63.2%，或者说肺泡内压力达到近端气道压力的63.2%，3个时间常数为95%，5个时间常数为99%。 所以新生儿机械通气时设定吸气时间为3个时间常数即可一般为0.3-0.5秒。 呼吸生理 自主呼吸时的胸腔内压： 吸气由胸腔负压引起，呼气时胸腔内压接近0。 吸气肌做功，膈肌下降→胸腔内负压 肺泡扩张→肺泡负压 胸腔负压作用于胸腔静脉 胸腔泵作用→静脉回流增加 呼吸生理 机械通气时的胸腔内压 吸气时胸腔为正压，呼气时如设定了PEEP也为正压 在通气的管道和肺泡之间形成正压的压力梯度 肺泡和胸腔均为正压 胸腔内为正压： 胸腔泵作用消失 静脉回流减少 心输出量减少 呼吸生理 平均气道压（Pmean)：MAP 通气时间或呼吸周期中作用在气道和肺泡的平均压力 正常：5—10cmH2O 肺实变时气道阻力增加，MAP10—15cmH2O 主要的影响因素：PEEP 吸气时间（Ti) 次要的影响因素：峰压 流速 对氧和有显著影响 新生儿呼吸机的应用 呼吸衰竭 呼吸机使用的基本目的 促进有效的通气和气体交换,促使二氧化碳的及时排出和氧气的充分摄入，使血气结果在正常范围。 呼吸机的禁忌症 无绝对禁忌症，但应用呼吸机治疗后可使病情加重的疾患如肺大泡、气胸、皮下气肿，为相对禁忌症，大量胸腔积液在穿刺引流前不宜采用机械通气，对于已存在或预测易发生气压伤者，可选用高频通气。 治疗性通气的指征 以病人的临床表现及血气分析结果为依据。 在吸入氧浓度为0.6，Pa02＜50mmHg或经皮Pa02＜85%，CPAP治疗无效，有紫绀型先心病除外。 动脉血PaC02＞70mmHg pH＜7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 已确诊为RDS者可适当放宽指针 支持性通气的指征 动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳定，短时间不能改善。 机体内稳态失衡严重，短时间内不能纠正。 存在脑水肿伴呼吸循环做功明显增加。 严重的全身炎症综合征（SIRS）使机体外周循环灌注不足（MODS）。 新生儿呼吸机的应用 呼吸机结构和工作原理 新生儿呼吸机的要求 常用通气模式 呼吸机基本参数及调节 常见问题及处理 呼吸机的撤离 呼吸机结构和工作原理 呼吸机结构 气源和动力部分，包括氧浓度的调节 通气方式的选择及基本参数的调节 呼吸管路 加温湿化系统，温度为32－37℃ 报警