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从阳光医保监控看规范诊疗 绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科 陈剑 (2014年10月) 绍市社保【2014】10号文件 目标: 建设医疗保险费用监控系统，建立并不断完善审核标准（医保审核规则及临床知识库），实现对全部医保费用数据的逐条智能机审工作，强化医疗服务监管，引导和规范诊疗行为，不断提高医疗保险服务质量。 前期配合工作 更新疾病分类和代码库 。 完善两定单位医保医师库 。 规范各类医保数据的上传 。 做好职工医保系统的接口改造工作 。 阳光医保监控系统建设审核标准 绍兴市本级医保非合规费用审核规则共38条。 从2014年8月1日起启用首批非合规费用审核规则10 条 8月1日起启用首批非合规费用审核规则10 条 1、非基本医疗保险范围 （暂无）。 2、限就医方式 。 3、限医院级别类型 （暂无）。 4、限儿童 。 5、限性别 。 8月1日起启用首批非合规费用审核规则10 条 6、限频次 。 7、限定总额 （暂无）。 8、限定价格 （暂无）。 9、超量取药 。 10、重复收费 。 限就医方式 住院静脉输液设置成门诊静脉输液代码，现已修改。 限儿童 柳某某，女士，36岁 处方中出现了 小儿柴桂退热颗粒4g*12袋*1盒 用法：4次/日，1袋/次 限性别 黄某某，男性，39岁，因“包茎”行“包皮环切术”，经查属实，但提示：男性处方中不要出现女性特有的用药，检查部位等。 限频次 住院床位费、住院诊查费、住院护理费、气垫床费……等费用，请计费时注意计头不记尾，如：入院日期为9月1日，出院日期为10日，床位费计9月1日-9日，10日不能再计入。 限频次 氧气吸入：不能超过24小时/每天 。 留置导尿，按人次计费，1天只能计1次。 吸痰护理，按人次计费，1天只能计1次。 吸入物变应原筛查，按人次计费，1天只能计1次。 限频次 静脉输液、注射……每天只能计一次？ 限频次 耳道冲洗，按诊疗人次计费，1天只能计1次。 取耵聍，按诊疗人次计费，1天只能计1次。 口腔局部冲洗上药，按诊疗人次计费，1天只能计1次 。 限频次 牵引(电动牵引)，不能超过10次/每张处方。 灸法(包括艾条灸、艾柱灸、艾箱，每人次20元，不超过10人次/每张处方。 限频次 彩超常规检查（一个部位）： 说明：计价部位分为：1、胸部(含肺、胸腔、纵隔)、2、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、3、胃肠道、4、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)、5、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、6、产科(含胎儿、宫腔，每增加一个胎儿加收20%）、7、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。 限频次 除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价（检查中出现过3、4、5次）； 2个部位怎么计费： 住院计0309 04, 计入一次。 门诊计0340 020 ，计入一 次 。 限频次 浅表器官彩超检查(一个部位)： 说明：计价部位分为：1．双眼及附属器；2．双涎腺及颈部淋巴结；3．甲状腺及颈部淋巴结；4．乳腺及其引流区淋巴结；5．上肢或下肢软组织；6．颅腔；7．体表包块； 8．关节 限频次 除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价； 2个部位怎么计费： 住院计0309 12,计入一次； 门诊计0340 021，计入一次 重复收费 门诊肌肉注射、静脉输液、皮试、（包括输血），一般诊疗费10元中已经包含 ，免诊疗费患者（70岁以上）可分开收取肌肉注射、静脉输液、皮试费用。 重复收费 开髓引流术 （含开髓 ）。每牙次算。 牙髓失活术（含开髓、备洞、封药） 。同上 关节腔灌注治疗（含穿刺、注射等） 。每次算。 关节腔封闭术（含穿刺、注射等）。每次算。 关节穿刺术 （含加压包扎及弹性绷带）。 拔甲治疗（含麻醉、麻醉药物及材料费）。每个算。 超量取药 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医保、合作医疗规定门诊普通处方一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病、肾移植、肾功能不全、器官移植、系统性红斑狼疮等疾病不超过1个月的剂量。 超量取药 超一周药量取药。 1、酚麻美敏片20#×1盒，1#/次，2次/次，（开 3、4盒）。 2、感冒清胶囊(片)24 ×2盒，2#/次，一日三次，（开3、4盒）。 3、莫沙必利 片，5mg