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高通量血液透析 高通量透析的定义： 高通量是指透析器膜对水和溶质的通透性高；超滤系数（ml／h.mmHg）＞20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同时具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面积足够大； 相应的血流量、透析液流量、治疗时间； 符合要求的水质和透析液质量 超纯透析液）； 开展高通量透析的条件： 1　有容量控制脱水、钠曲线控制机器； 2　高通量透析器； 3　达标的RO水和透析液的微生物、内毒素 控制（最好＜0.25--0.5EU/ml ； 4　尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级 5　血流量250－350；透析液流量600－ 800ml/min以上； 　6　每周总透析时间不少于12H； 如何制备超纯透析液 反渗机组最好是直供水，没有水箱； 供水管路最好有热消毒系统； 供水管路加内毒素过滤器并定期更换； 血透机上有过滤器（微粒子过滤器、超净过滤器、内毒素过滤器等等）并定期更换； 使用超纯透析粉（注射级）可以减少铝、铅等金属离子蓄集； 新鲜配制透析液并使用过滤系统 严格的质量控制； 1　良好的溶质清除 大分子溶质清除以及对临床潜在的影响 低-高通量透析膜的筛选系数区别 高通量透析器: 降低AGEs 高通量透析器对不同溶质的清除 2. 保存残余肾功能RRFResidual Renal Function 高通量透析器:保存残余肾功能 高通量透析器:保存残余肾功能 高通量透析器:保存残余肾功能 3. 减少炎症反应 高通量透析对血清白蛋白的影响 HEMO study 高通量透析对血清瘦素的影响 HEMO study 营养不良患者的治疗策略 充分透析 避免或尽量减少急慢性的炎症反应 选用血液生物相容性好的膜 消除任何外源性的潜在刺激，诸如透析液的污染 4. 减少血管内皮损伤 透析后血管内皮改变 降低内皮诱导的NO生物利用度 损伤内皮依赖的血管扩张作用 增加循环内皮细胞数目 减少循环内皮细胞祖细胞数目 内皮细胞损伤标志物（vWF、TM）水平升高 可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-选择素，P-选择素）水平升高 实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。 内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。 这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。 高通量透析器: 减少血管性损伤 5. 改善脂质代谢 高通量生物相容的透析器: 纠正脂质曲线 常规透析对血透患者血脂代谢的长期影响 HFHD对血透患者血脂代谢的长期影响 6. 延迟发生透析相关淀粉样变 高通量透析器:延迟透析相关淀粉样变性的出现 膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 Hemo Study 超纯透析液较之普通透析液延迟透析相关淀粉样变性的出现 7. 降低死亡率 高通量:膜和死亡率 单纯提高KT／V对改善死亡率无意义 高通量:死亡率的相对危险比 高通量膜和患者生存率（一） 高通量膜和患者生存率（二） 8　高通量透析可能存在的问题 蛋白质和营养物质的丢失： 在十年前谈论HFHD和HDF时常常会提及，但是十余年的实践证明，白蛋白和氨基酸的丢失是个伪命题。HFHD改善MHD患者的营养状况已经得到证实 高通量透析对血清白蛋白的影响 HEMO study 反超的问题 达标的反超无害 使用高通量透析器，的确会存在反超； 为什么害怕反超？内毒素片断反向进入血液？ 正确认识反超：只要RO水和透析液质量控制达标（超纯），完全可以把反超当成一定程度上的后稀释HDF； 国内外大量的应用证明HFHD不增加炎症反应；我们医院一年HFHD３万多例次。 HFHD与HDF 在没有HDF机器和HDF机器比例少的单位，HFHD在一定程度上代替、甚至完全代替HDF； 国外大样本的夜间长时高通量透析证实了肾友高生存率； HFHD和HDF在国外大样本的临床对比中死亡率无明显差异； HFHD和HDF死亡率无明显差异 滤器的选择和复用的问题 在习惯上，把高通量的透析器叫做滤器；把低通量的称为透析器；滤器通常也用作HDF； 复用与否请结合SOP和收费情况酌定； 透析膜生物相容性 细胞因子 AGEs 补体活化 内皮损伤 贫血营养不良 氧化脂蛋白 高凝血栓形成 炎症 淀粉样变、骨病 营养不良 免疫功能低下 贫血 氧化应激 细胞因子 EPO抵抗 细胞功能低下 ?2-MG 蛋白分解快，细胞因子多 细胞因子，ROS，内毒素多 透析膜生物相容性引起CVD的机制 VCD Blankestijn et al, 1994 心血管疾病是透析 主要的并发症和死亡原因 * * p 0.01 * * * * * * p 0.05 王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志