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高血压治疗我们应该知道什么 内容提要 高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担 高血压是医疗卫生支出的一大负担： 2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1 我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿 ） 2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79% 高血压指南的发展: JNC和药物治疗 高血压相关临床研究 针对高血压相关疾病患者的临床试验 高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者75%未达标 血压不达标的原因 发病机制的多元性 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS) 盐敏感、体液容量系统 交感神经活性等多个方面 一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳（治疗反应率仅为40%~60%） 治疗依从性差 治疗方案不合理 利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重 经济及医疗卫生体系问题 JNC7指南 “当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。” 联合治疗的优点 对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳地摸索有效的单药治疗 起始采用两种药物联合治疗可较单药治疗更早降压达标 小剂量联合用药更有可能避免足量单药的副反应 固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性 内容提要 SOLACE－研究结果 SOLACE－研究结果 与CCB相关的外周水肿发生机制 SELECT－结果 WHO/ISH高血压指南的修订2004年第20届国际高血压学会（巴西，圣保罗2004.2.12-18） 关于联合用药 目前还没有以死亡率/罹患率为终点的比较性随机化临床试验资料能够指引最佳合并治疗 利尿剂强化其他类药物的疗效，故合并药物治疗之一常为利尿剂。 ASCOT研究病人危险因素类型 CCB联合ACEI的降压方案可以更好的控制中心动脉压 CAFE 研究首次在大型临床研究中证实： 尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药物在降低中心动脉压方面有非常显著的差别 这个发现连同在ASCOT研究中观察到的主要终点结果的显著差别,证实了: 中心动脉血压是CV事件及肾脏事件独立的预测因素 如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降压药物的“降压外收益” 血压随时间变化曲线 主要终点事件 INSIGHT结果 – 硝苯地平与利尿剂之间在主要次要终点上无任何区别！ 加强了洛汀新?在联合治疗中的核心地位 研究中使用的药物组合的差异 ACEI联合CCB：最适合的高危患者 ACCOMPLISH入选的患者从ACEI联合CCB中获益 曾发生过下述三种冠心病事件之一： 心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建 中风史、周围动脉闭塞性疾病 60%的患者伴有糖尿病 其它：合并慢性肾脏病 RAS阻断剂全面干预心血管事件链 大量研究证实ACEI对心血管预后的益处 RAS抑制剂具有心血管终点的保护作用 ACCOMPLISH研究是不是说明ACEI与利尿剂的联合降压方案 过时了？ 高血压的病理机制 利尿剂作用机制 盐敏感与高血压 盐敏感定义为相对于高盐摄入引起的血压升高，盐敏感者长期高盐饮食可导致高血压 我国一般人群中盐敏感者占15％～42％，而高血压人群中28%-74％为盐敏感者 有高血压家族史的成人中盐敏感者为65％，青少年中为45％。黑人、老年人、停经女性、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者中盐敏感者比例较高 血压盐敏感的主要机理 肾脏排钠机制缺陷（最主要）： 肾脏压力-尿钠曲线右移，近曲肾小管钠的重吸收增加 交感神经系统和RAS激活： NE升高，钠水重吸收增加，动脉血管张力增加 血管扩张和利尿物质分泌减少 胰岛素抵抗 盐敏感性高血压的临床特点 盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低 血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；盐负荷后更加明显 血压的应激反应增强 靶器官损害出现早 有胰岛素抵抗表现 左心室重量增加 调节型盐敏感性高血压 首选利尿剂和钙拮抗剂 非调节型盐敏感高血压 RAS阻断剂（ACEI或ARB） HYVET－研究结果 HYVET－研究结果 ACEI+HCT适合的最佳人群 中危高血压患者 盐敏感性高血压 需要2－3种药物才能控制血压的大多数患者 老老年高血压 伴糖尿病的高血压 卒中二级预防 ACEI/利尿剂单片复方制剂的优势 机制互补，疗效叠加 改善患者的依从性 降低医疗成本，减轻社会负担 改善安全性 其他终点 安全性分析结果 高血压治疗的发展趋势 We will do better! 以ACEI(洛汀新?)为基础的联合治疗 降压