短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014年)解析.doc

短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014 年） 2014-08-05 17:41来源：中华医学杂志作者：短暂性脑缺血发作中国专家共识组 本文从 TIA/ 轻型卒中的定义及流行病学特征、危险分层及早期临床评估、尽早启动二级预防有效减少卒中复发、双联抗血小板治疗在非心源性缺血性轻型卒中和 TIA 早期的应用等方面阐述短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗。 1. TIA/ 轻型卒中的定义及流行病学特征 1.1 定义 在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。 短暂性脑缺血发作（TIA）： 基于时间的定义：TIA 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间 24h[1]。 基于组织学的定义：TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死 [1]。TIA 诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011 年）》[2]。 缺血性轻型卒中： 轻型卒中目前没有统一的定义。2010 年 Stroke 发表了 6 种轻型卒中定义和临床转归之间关系以探索最佳轻型卒中定义。该研究连续人组 760 例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成 6 组 [3]： A. NIHSS 每一项必须是 0 或 1，意识各项必须是 0； B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）； C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍； D. 基线 NIHSS 每项最低分（总分 9 分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍； E. 基线 NIHSS 评分每项最低分，总分≤9 分； F. 基线 NIHSS≤3 分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为 3 个月时的改良 Rankin 量表评分≤2 分。 定义 A 和定义 F 的患者短期和中期转归最佳（定义 A 分别为 74% 和 90%，定义 F 分别为 71% 和 90%）。定义 C 的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。定义 E 的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义 A、D 和 F 的患者在任何亚组中均未有不同转归。 目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为 NIHSS≤3 分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致 [3]。 1.2 TIA 和轻型卒中是最为重要的医学急症 传统观点认为 TIA 和缺血性轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”，复发风险低于完全性、致残性卒中。然而，研究表明，TIA 和早期发生卒中的风险很高 ^，TIA 患者 7d 内的卒中风险为 4%~10%，90d 卒中风险为 10%~20%（平均为 11%），其中，ABCD2 评分多 3 分的高危患者 90d 复发风险高达 14% 以上 [10]；轻型卒中 90d 复发风险为 18%[11]。 而急性卒中 90d 内复发的风险为 2%~7%（平均为 4%），显著低于 TIA 和轻型卒中患者。因此，T1A 和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机，亟待更新观念，加强重视。 1.3 TIA 和轻型卒中是最常见的脑血管病事件 由于其“非致残性”的特点，TIA 或轻型卒中处于一种易被公众和医生忽视的状态。而目前我国 TIA 的诊治领域“低估、误判”现象严重，TIA 占脑血管病住院构成比仅为 6%，远低于发达国家 30% 左右的比例 [12-14]，“救治不及时、不规范”等问题突出 [14-15]。 中国成人 TIA 流行病学研究显示，中国成人的 TIA 知晓率仅为 3.12%（样本量 9.8 万，162 家全国代表性社区流行病学调查），远低于 10 年前美国成人调查 8.7% 的知晓率 [16]。然而，实际上 TIA 和轻型卒中仍是最常见的脑血管病事件，根据基于住院人群的中国国家卒中登记数据，TIA 和轻型卒中占急性缺血性脑血管病事件住院比例的 38%。 根据基于社区人群的中国成人 TIA 流行病学研究，中国人口标化 TIA 患病率高达 2.4%，据此推算中国 TIA 现患人群数量高达 1000 万~1200 万，远高于卒中的 500 万现患人群 [17]。 2. 危险分层及早期临床评估 开展危险分层优化医疗资源配置，紧急启动 TIA 和轻型卒中的临床评估与二级预防，益于降低早期卒中复发高风险。常用的 TIA 早期卒中风险分层工具为 ABCD 评分系统 [