抗血栓药物的临床应用与案例分析资料.docVIP

抗血栓药物的临床应用与案例分析 牟燕 血栓性疾病涉及临床许多学科，对人类健康有很大危害性，尤其心血管血栓栓塞所致死亡率和致残率较高。抗血栓药物广泛应用于心血管疾病的治疗。 抗血栓药物包括抗血小板药物、抗凝血药和溶栓药。抗血小板药物和抗凝血药主要应用于预防动脉和静脉血栓形成，溶栓药用于血栓的溶解。 第一部分 临床常用抗血栓药物的概述 一、目前的抗血小板药物从不同的环节干扰了血小板的活化或聚集，从而显著减少临床血栓事件。（一）细胞中的花生四烯酸以磷脂的形式存在于细胞膜中。多种刺激因素可激活磷脂酶A，使从膜磷脂中释放出来。游离的在（COX）的作用下转变成前列腺素G2（PGG2）和前列腺素H2（PGH2）。COX在体内有两种同工酶：COX-1与COX-2，两者都作用于产生相同的代谢产物PGG2和PGH2。COX-1是构酶，正常生理情况下即存在，主要介导生理性前列腺素类物质形成。COX-2是诱导酶，在炎性细胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎症部位，促使炎性前列腺素类物质的合成，可引起炎症反应、发热和疼痛。血小板内有血栓素A2（TXA2）合成酶，可将COX的代谢产物PGH2转变为TXA2，有强烈的促血小板聚集作用。血管内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，能将COX的代谢产物PGH2转变为PGI2，它是至今发现的活性最强的内源性血小板抑制剂，能抑制ADP、胶原等诱导的血小板聚集和释放。血小板产生TXA2与内皮细胞产生PGI2之间的动态平衡是机体调控血栓形成的重要机制。 阿司匹林可使COX丝氨酸位点乙酰化从而阻断催化位点与底物的结合，导致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制。血小板中只有COX-1，由于血小板是无核细胞，没有重新合成还氧酶的能力，一旦酶的活性被抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期。血小板的寿命约7～10天，每天约有10%的血小板重新生成，每天1次的阿司匹林足以维持对血小板TXA2生成的抑制。COX-2存在于内皮等有核细胞中，介导PGI2的合成，COX-2活性的抑制作用约比对COX-1弱170倍，且内皮细胞具有重新合成该酶的能力，失去活性的可在数小时内重新合成。因此阿司匹林可充分抑制血小板具有促栓活性的TXA2的合成，而对内皮细胞具有抗栓活性的PGI2影响不大。因此小剂量的阿司匹林发挥的是抗栓作用。动脉粥样硬化血栓??2005 中国专家阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用共识在所有有适应证的人群积极应用阿司匹林采用临床证实的最佳剂量与剂型坚持长期应用阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的将10年冠心病风险≥10%的人群具体分为三组高血压患者血压控制稳定(150/90 mmHg)并一项高危因素(50岁有靶器官损害有糖尿病)2型糖尿病患者40岁并一项高危因素早发CVD家族史吸烟高血压超重与肥胖蛋白尿血脂异常有三项及以上高危因素者≥50岁血脂异常吸烟肥胖早发CVD家族史。建议在人群应用阿司匹林进行一级预防剂量为75100 mg/d，长期应用。在缺血性心脏病患者的将需要应用阿司匹林治疗的CVD患者分为两种情况长期应用阿司匹林75150 mg/d（单用一种抗血小板药进行二级预防的患者包括慢性稳定型心绞痛AMI后冠脉搭桥术后外周血管病糖尿病合并心血管病患者以及部分心房颤动和部分瓣膜置换术后的患者CVD血栓高危患者如急性冠脉综合征ACS）患者必须应用阿司匹林加氯吡格雷两种抗血小板药治疗负荷量为各300 mg/d维持量为阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。氯吡格雷与阿司匹林短期合用的疗效在ACS和PCI患者优于阿司匹林单用。不做PCI的ACS患者两药合用至少1个月而在PCI治疗的患者,两药的合用应维持6~12个月。心房颤动心房颤动是卒中的独立危险因素单一心房颤动危险因素可使卒中发生率增高3～4倍。大量试验证实抗栓治疗可有效降低患者卒中的发生阿司匹林华法林阿司匹林使卒中发生率降低约22%华法林钠可使卒中发生率降低约60%。根据美国心脏病协会/美国卒中协会的推荐，心力衰竭、高血压、年龄75岁、糖尿病、既往卒中或一过性脑缺血发作TIA）史为心房颤动患者发生脑卒中的5种危险因素。如果没有上述任何危险因素，心房颤动患者年卒中的发生率低于1%，可单用阿司匹林75～150?mg/d抗栓治疗；如果有前4个危险因素中的一个，年卒中的发生率约1.5%，可选择阿司匹林或者华法林钠（INR2～3）抗栓治疗；如果有卒中或一过性脑缺血发作TIA）史或任何两个以上危险因素，年卒中的发生率2.5%，均应选择华法林钠（INR2～3）抗栓治疗。 深静脉血栓??肺栓塞预防试验（The?Pulmonary?Embolism?Prevention?tria）明确显示，与安慰剂相比阿司匹林可减少肺栓塞（PE）及深静脉血栓的发病率。但随后许多随机对照