翼点开颅精要.pptVIP

翼点入路（Pterional approach） 翼点入路： 经典的翼点入路由Yasargil上世纪70年代推广并广泛应用，做发际内的弧形切口，行额颞骨瓣，切除部分蝶骨嵴，分开侧裂，暴露深部基底池及鞍区结构。 手术适应征 1、视交叉池及鞍上池肿瘤，视神经及视交叉肿瘤； 2、颈内动脉及其分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤； 3、眼眶上部、后部和外侧壁肿瘤； 4、蝶骨嵴及前床突病变； 5、额颞叶脑内病变； 6、上斜坡及桥中脑复侧暴露。 患者体位 上半身抬高15-20度 双下肢微屈曲并抬高5-10度 病人身体呈V字形 利于颅内及下肢的静脉回流 患者头位 后仰20度，向对侧偏30度 将额骨隆突置于术区最高点 额叶借助重力可以自然下垂，使得额叶与额底骨板分离 蝶骨嵴垂直向下，使得显微镜能够无任何阻挡的观察到蝶骨嵴至前床突的任何解剖结构 切口选择 取决于病变的部位、病人的发际以及颅骨的形态。 起自颧弓上耳屏前1cm，尽可能的贴近耳屏，垂直向上达颞线水平后，即转向前内侧，终止于发际内、中线旁开1-2cm。 小型切口 始于颧弓上缘。耳屏前，对耳屏前， 向上横过颞区，并向前弯达额部发 际内，与眼眶中点相对，适用于颈 内动脉瘤，颈内动脉海绵窦瘘，较 小的蝶骨嵴脑膜瘤。 中型切口： 始端同小型切口，横过 颞区后向前弯达眼内眦相对的发际 内，适于颈眼动脉瘤，大脑前-前交 通动脉瘤，较大的蝶骨嵴脑膜瘤， 向鞍旁生长的垂体腺瘤和颅咽管瘤 大型切口 始端同上，向后上横过颞区后弯 曲向上，经顶结节前或后方再向 前弯达额部发际内。适用于小脑 幕裂孔区动脉瘤，基底动脉瘤、 大脑后动脉瘤和小脑上动脉瘤、 肿瘤和后颅窝肿瘤等。 冠状切口，始端同上，向上横过 颞区至对侧上颞线，适用于术侧 额部发际线较高者适应征同1、2 ，并适用于框内手术。 开颅步骤（1） 开颅步骤1 将帽状腱膜自骨膜及颞筋膜上分离，在颞肌的前1/4、距眶缘4cm时，将皮瓣向眶部牵拉。 在颞肌的前1/4部分进行皮瓣分离时，应当在颞深筋膜深浅层之间进行分离。其解剖标志是颞深筋膜深浅层之间潜在的脂肪层。 颞浅筋膜浅层切开从其在颞线的附着部直至接近其在颧弓的附着部，并将其与颞浅筋膜深层分离，与皮瓣一起翻开。 颞浅筋膜深浅层间的分离起于额骨的颧突，终止于颧弓的外表面。 开颅步骤2 经过上述分离，我们可以看到前1/4部分镰状的颞肌仍被颞浅筋膜深层及部分的脂肪组织所覆盖。 颞浅筋膜深层切开起于额骨的颧突，终止于颧弓的内表面。 骨膜及颞深筋膜的切开起自额骨颧突内侧，颞线上5mm平行其呈半弧形向后，止于冠状缝后的皮肤切口缘。 开颅步骤3 向前方切开额部的骨膜，使其能呈三角状向眶部翻起。颞上线上方的骨膜切口向颞窝对侧翻起。 颞肌及其筋膜向下分离至与颧弓平行，以接近中颅凹底，将其沿肌腱附着的方向向后下方牵拉。 骨性结构的显露包括翼点、颞鳞的大部分、蝶骨、颧骨，外加额骨及顶骨向颞窝延伸的部分。 暴露中颅窝和小脑幕裂孔区，沿耳前颞弓上缘切断颞肌 骨性结构辨认 开颅步骤4 颅骨钻孔： 第一孔：靠近额骨颧突部位，额颧缝上方，颞线下方。 第二孔：位于额骨，第一孔上方3-4cm，眶缘上方1-2cm，眶上切迹，尽可能防止额窦开放。 第三孔：位于顶骨，冠状缝后方颞上线，依据动脉瘤的部位沿颞线选择。 第四孔：位于颞鳞部，第三孔下方约4cm、第一孔后方约3cm的蝶颞缝后方。 （第五孔）：蝶骨嵴根部。 开颅步骤5 除第一四孔外，其他骨孔间可以应用线锯或铣刀锯开。 利用高速磨钻或咬骨钳在第一四孔间形成与颧弓走行平行的骨槽，折断蝶骨大翼，取出骨瓣。 可进一步向下咬除颞鳞及蝶骨大翼，达中颅凹底及小脑幕缘，这使得颞叶前部的活动性增加，能够起到减压的效果。 开颅步骤6 利用剥离子分离蝶骨嵴周围的硬膜，应用咬骨钳或高速磨钻去除蝶骨嵴的部分骨质直至前床突。 蝶骨嵴残余的骨性结构不能在垂直线上影响显微镜的视野。 咬/磨平蝶骨嵴过程中容易遇到眶脑膜动脉的渗血，采用电凝、骨腊填塞及明胶海绵压迫的方式很容易止血。如果遇到穿硬膜进入蝶顶窦的静脉分支，可逐一电凝切断。 开颅步骤7 围绕外侧裂将硬脑膜弧形切开，翻向蝶骨嵴，并将硬膜瓣悬吊，保证蝶骨嵴至颅底视野无阻。硬膜缘电凝止血。如果骨窗附近硬膜外渗血明显，可在骨缘下垫薄层明胶海绵后悬吊。