重型颅脑外伤的临床观察和护理精要.pptVIP

* * 重型颅脑外伤的临床观察和护理 颅脑损伤是外伤中最常见且 病情较严重的损伤， 病情发展 快而危重， 需要严密的观察，及 时采取 应急措施和精心护理。 一﹑病情观察 1.瞳孔的观察:瞳孔变化是脑损伤患者病变 的重要体征之一，须密切观察并作记录。 应15min～30min观察1次，如两次瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑受压.假如双侧瞳孔大小多变、不等大、 对光反应差等为脑干损伤的特征；假如双侧瞳孔散大；伴深昏迷、眼球固定、对光反射消失；是患者临危的现象。 2.生命体征的观察:血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅高压， 多见于脑水肿、颅内出血；血压下降常提示 病情严重。脉搏慢而有力提示颅内压增高趋 势，脉搏快而无力，表示有效血容量不足。 呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中 枢受压。体温升高，提示有中枢性或感染性 高热或体温调节中枢功能障碍。如体温低、 四肢厥冷，则说明有休克可能。 3.神经体征的观察:应注重有否肢体瘫痪、 抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力 及肌张力改变情况，有无病理反射及定 位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔 疝，临床上不出现一侧体征而代之以脑 干受压如明显呼吸抑制或循环紊乱，双 侧锥体束征和小脑病征如肌张力减退、 腱反射减弱、共济失调等，且常伴有颈 项强直。 4意识状态的观察:患者意识变化是判定颅 脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征 之一。大多数颅脑损伤患者均存在不同程 度的意识障碍，因此应注重了解颅脑损伤 后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可 通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可 通过对患者的记忆力、计算能力来判定患 者的意识程度及精神状态，以便对病情做 出正确估计。 5.头痛、呕吐、视力障碍的观察;头痛、呕吐、 视力障碍是颅内压增高的三个主要症状， 患者剧烈头疼，频繁呕吐，常为急性颅内 压增高的表现，应注重发生脑疝的可能。 二、护理 1.保持呼吸道通畅:重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及咽反射减弱或消 失，气管内分泌物增多，易造气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍背、吸痰，必要时行气管插管或气管切开，要保证空气湿化。在气管套管口盖双层湿纱布，面洒水，暖气片上放置水槽，喷雾等。气道湿化要时，通过雾化、气管滴药等湿化气道时，注重观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓缩血黏稠，若湿化过度，分泌物稀薄而量多。吸痰时，用物1套/人，口腔、气管用物分开，吸痰盘24h更换消毒1次，必要时随时更换。吸痰时，严格无菌操作，每次吸痰不超过15s，做到轻、提、转、快、抖，吸痰前后增加吸氧浓度。 2.颅内引流管的护理:颅脑外伤开颅术后均放 置1根～2根引流管，引流渗血、渗液，防止 继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅 腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动 时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚10cm ～15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下 每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、 色、性质。搬动患者时，夹闭引流管，预防 逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量大大 超过CT报告，而患者病情无好转甚至加重， 要考虑是否有继发出血的可能，应及时向医 生汇报。 3.脑脊液耳、鼻漏的护理:保持正确的位减少脑脊液流出，使漏口自然愈合。意识不清者，应抬高床头30°，取患侧卧位，防止脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部四周、面部的血液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及鼻孔处，及时吸附流出的脑液，棉球饱和后及时更换，并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、鼻，防止脑脊液流出不畅而逆流。 4.躁动的护理:对躁动不安的患者可加床栏以防 坠床，专人守护，剪短患者的指甲，以防抓伤。 如患者忽然由安静转入躁动或自躁动转为安静、 嗜睡，应提高警惕，观察是否有病情恶化。 勿做鼻腔和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔 安置胃管或吸痰管，严禁耳及孔清醒患者 嘱其不要用力咳嗽、屏气、捏鼻打喷嚏， 保持大便通畅，以防发生颅内感染或颅内积气。 5.鼻饲管的应用:凡昏迷患者，常规3天后置鼻饲管 供给患者足够的营养，保持热量在2.5kCal～3kCal左右，鼻饲流质的温度以42℃左右为宜，每次灌注200ml～400ml，4h/次～6h/次。留置胃管 可以观察病情，协助诊断和治疗。重型颅脑外伤 患者常因丘脑下部-脑干、自主神经功能障碍、 胃肠血管痉挛、黏膜坏死，发生神经源性溃疡 引起消化道出血。每次鼻饲时，抽吸胃液，观 察胃液的颜色，如有出血，可从胃管注入冰盐 水加去甲肾上腺素，达到止血目的，也可从胃 管灌注镇静药和清热药物，以达到降温、镇静的目的。