1.护理指南-第一篇 急危症救护.docVIP

第一篇 急危症救护 一 各类休克的救护 感染性休克的救护 评估及判断 感染基础上出现体温＞39℃或不升，畏寒、寒战，四肢皮肤温暖潮湿。 嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。 监护及处理 紧急处理： 平卧位或低半卧位。 保暖或物理降温。 吸氧。 心电监护。 建立静脉通路。 心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 液体复苏。 敏感抗生素。 药物：激素、血管活性药、强心药、纳洛酮。 维持水电解质酸碱平衡。 积极寻找感染病灶并清除。 监测： 意识、体温。 呼吸、脉搏、血压。 24小时及每小时尿量。 皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 CVP、血气分析。 血常规及体液、血培养。 过敏性休克的救护 评估及判断 接触药物、食物或物品后。 突然胸闷、气促伴濒死感、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降、烦躁不安、头晕眼花。 监护及处理 紧急处理： 切断过敏源，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路。 平卧或低半卧位。 保暖。 吸氧。 心电监护。 心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 肾上腺素0.5mg皮下注射。 抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。 应用呼吸兴奋剂。 应用血管活性药。 应用纠正酸中毒药物。 扩充血容量。 喉头水肿：气管插管或气管切开。 监测： 意识。 呼吸。 血压、脉搏、心率、心律及心电图。 尿量。 皮肤黏膜出血、出汗、皮疹。 低血容量性休克的救护 评估及判断 有创伤、出血或大量体液丢失史。 面色苍白、表情淡漠。 口渴、肢体湿冷。 脉搏细速、血压下降、脉压减小。 监护及处理 紧急处理： 低半卧位或平卧位、保暖。 建立2条以上静脉通路。 吸氧。 心电监护。 应用休克裤。 心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 快速补液，必要时备血、输血。 药物治疗：扩容剂、血管活性药。 维持水、电解质及酸碱平衡。 积极处理原发病，必要时术前准备。 监测： 意识、生命体征。 尿量。 皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性。 CVP。 心源性休克的救护 评估及判断 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡。 面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速。 尿量＜30ml/h，收缩压＜80mmHg，脉压差＜20mmHg。 呼吸急促，有原发心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）。 监护及处理 紧急处理： 去枕平卧位，血压平稳后及时取半卧位。 吸氧。 保暖。 迅速建立静脉通路，输液速度不宜过快。 心脏填塞：心包穿刺。 心电监护。 心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 血管活性药。 强心药。 糖皮质激素。 抗心律失常药。 止痛药。 血管扩张药。 维持水、电解质及酸碱平衡。 病因处理。 监测： 生命体征。 意识、神志、面色。 颈静脉及末梢循环。 心律、心率。 尿量。 CVP。 血气分析。 二 溶血反应的救护 评估及判断 输血10～20ml（约5min）后出现头胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感、胸闷、四肢麻木、腰背部剧痛。 寒战、高热、呼吸急促和血压下降。 黄疸、血红蛋白尿（尿呈酱油色），少尿或无尿。 出血倾向。 监护及处理 紧急处理： 立即停止输血。 保留剩余血和患者血标本重作血型鉴定和血交叉试验。 保持静脉输液通畅。 双侧腰部封闭。 热水袋敷双侧腰部。 心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 抗休克。 静脉输注碳酸氢钠。 控制感染。 换血疗法。 对症处理。 监测： 意识。 瞳孔。 生命体征。 液体出入量。 腰痛情况。 尿色，尿量。 皮肤、粘膜出血情况。 三 输液反应的救护 发热反应的救护 评估及判断 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T＞38℃。 恶心、呕吐、头痛、脉速。 监护及处理 紧急处理： 立即停止输液，更换液体及输液器。 保留剩余液体和输液器，送检微生物培养。 保持有效静脉通路。 寒战时保暖。 心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 抗过敏药物或激素。 降温。 对症处理。 监测： 生命体征。 发冷、寒战、发热、恶心、呕吐，头痛等伴随症状。 急性肺水肿的救护 评估及判断 在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样血痰，严重时经口鼻涌出、面色苍白、大汗淋漓。 心前区压迫感或疼痛。 肺部布满湿啰音、心率快、心律不齐。 监护及处理 紧急处理： 立即停止输液或减慢输液速度，保留静脉通路。 端坐卧位，双腿下垂。 高流量酒精湿化吸氧。 心电监护。 必要时四肢轮扎。 心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 镇静剂。 扩血管药。 强心、利尿。 平喘及减低肺泡表面张力。 激素。 监测： 生命体征。 痰的颜色、性质、量。 输液量及速度。 血氧饱和度。 肺部体征。 心脏体征。 尿量。 CVP。 空气栓塞的救护 评估及判断 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀伴濒死感。 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。心电图呈现心肌缺血和急性肺源性心脏病的改变。 监护