人身保险核保与理赔(使用)教案.pptVIP

保险公司并非来者不拒——核保的意义 常有客户向营销员提出：我在保险公司投保是给保险公司送钱，保险公司为何还要审核，甚至拒绝我投保？ 其实保险公司是经营风险的。 由于保险产品的特殊性，为了确保客户利益的公平性，必须对风险加以评估，以决定是否承保以及以何种条件承保。这就是通常所说的核保。 注意:《保险法》第55条规定:以死亡为给付保险条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效.…… 案例： 业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照,姐姐告诉他说:你姐夫开车从来不系安全带,我真怕他会出事,小张说:那就帮他买份保险吧!姐姐说:行,那你就帮他办吧! 请问:业务员小张有哪些不规范的行为? 视频：业务员签单核保未过 第二节 人身保险理赔 人身保险理赔的概念 人身保险理赔的意义 人身保险理赔的原则和基本要求 人身保险理赔机构 人身保险理赔的程序和内容 四、人身保险的理赔程序 2.正式提出索赔申请 四、人身保险的理赔程序 3.受益人申请“人身意外伤害保险死亡给付”时应提交验尸证明书或警方证明文件及死亡诊断书，保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险人、受益人的户籍证明，以及受益人的身份证明等。????4.受益人申请“残疾给付”时应提交残疾诊断书，保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险人及受益人户籍证明，以及受益人身份证明材料等。 四、人身保险的理赔程序 （5）受益人为投保单位时，盖原投保时所用团体及负责人印章；?（6）受益人为法定继承人时，应由全部继承人共同申请，申请书上应盖全部继承人的印章，或填具同意书推派一人代表人申请，并附全部继承人的身份证明及户籍证明。 四、人身保险的理赔程序 3.保险人理赔审核 五、人身保险的理赔程序 （4）是否为受益人合法索赔？首先要证明索赔者身份，与保单中规定的受益人是否相符；然后需要考核受益人申请保险金是否属于合法行为，是否有蓄意伤害被保险人行为，是否已依法被剥夺或放弃了受益权等。 ?（5）保险事故是否发生于保险期间之内？人身保险当中像健康保险、意外伤害保险等都有等待期限、责任期限等特殊规定，这就更加要求严格审核在可保期限内是否发生保险事故以及确定损害程度。/city/jinan/2012-8-14/1344904866756.shtml 五、人身保险的理赔程序 （6）是否有暂停保险、保险失效或保单贷款等情况？前两项仍然是判断是否应当承担给付保险金的责任，而后一项则是确定应给付的金额。 五、人身保险的理赔程序 4. 理赔给付 * 3.现症 投保时的健康异常状态 ?已诊断的疾病 ?症状 ?体征 人身保险核保与理赔 * 4.家族史 家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病 ?遗传因素起主导作用 ?遗传因素与环境因素共同致病 人身保险核保与理赔 * 核保考虑的非健康风险因素 1.道德风险 投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发生率，不属于可保风险范畴 表现： ?保险欺诈 ?逆选择 ?保险投机 人身保险核保与理赔 * 2.财务情况 保险利益（可保利益） --为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失 --保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上利益 --被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系时，通常被视为保险利益存在 --我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同无效 人身保险核保与理赔 * 2.财务情况(续) 收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的给付和保费支付能力 --因工作所赚取的收入 --非工作所赚取的收入 净资产状况 保障需求 --个人保障 --商业保障 人身保险核保与理赔 * 核保的资料来源 投保书 代理人报告书 体检报告 就诊医院的病历 特别补充告知问卷 调查报告 财务资信证明资料 --财务报表、纳税表、审计报告等 人身保险核保与理赔 * 核保决定的种类 标准体承保 --指以标准保险费率承保的被保险人群体 附加条件承保 --额外加费/固定加费法 --减少次标准体加费 --加龄法 --保险金削减法 --抵减保险金法 --保险期限缩短法 --除外责任 延期/拒保 人身保险核保与理赔 * 额外加费 -- 加费是最常见的次标准体承保条件，在额外风险骤增前的保险期间内增收一定数额的保费 -- 额外加费理论上是该性别、年龄、该额外死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的预定死亡率的生命表群体的纯保费的差值，用于递增型额外