运用PDCA提高科室护理不良事件上报率.pptx

提高科室护理不良事件上报率咸阳市第一人民医院陈梦媛解辽琦

CONTENTS目录计划阶段P实施阶段D检查阶段C处理阶段A

计划阶段P

护理不良事件：是指治疗护理过程中以及医院运行过程中任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。事件类型广泛、原因复杂不一护理不良事件的定义及分级分级：I级事件（警讯事件）II级事件（不良后果事件）III级事件（未造成后果事件）IV级事件（隐患事件）图片来自网络参考文献：徐玉霞.手术科室70例护理不良事件分析及对策[J].重庆医学,2018,47(01):111-113.

常见护理风险及不良事件类型

背景患1000起事故隐患300起未遂先兆29起轻微事故1起严重事故海恩法则——金字塔理论启示：√事故之前有征兆，征兆背后有苗头。√任何不安全的事故都是可以预防的，√事故的发生是量积累的结果。√再好的技术，再完美的规章，也无法取代操作者自身的素质和责任心。图片来自网络

WHOWHO建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。?三级综合医院评审标准（2011版）?主动上报医疗安全（不良）事件的制度与流程2023年国家医疗质量安全改进目标五：提高医疗质量安全不良事件报告率背景参考资料：?三级综合医院评审标准实施指南?（2011版）?2023年国家医疗质量安全改进目标?参考文献：[1]刘豹.护理不良事件安全隐患及防范对策[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(34):337-338.

01隐患事件02患者安全鼓励上报是为了避免类似错误的重现，为了减少不良事件发生率。背景医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全。

PDCA循环－P阶段（主题选定）结合上述问题确定本次活动的主题：提高科室护理不良事件的上报率图片来自网络

PDCA循环－P阶段（成立CQI小组）1.CQI小组成员及分工CQI小组及分工序号组内职务姓名职称学历组内分工1组长解辽琦副主任护师本科主题选定、制定计划2副组长陈梦媛主管护师本科协调工作、组织培训3副组长郭**主管护师本科协调工作、组织培训4组员董**主管护师本科数据收集、采集照片5组员白**主管护师本科数据收集、采集照片6组员杨**护师本科在读现场交流培训7组员南*护师本科现场交流培训8组员窦**护师本科整理资料、对策实施9组员王*护士本科在读整理资料、对策实施10组员刘*护士本科在读整理资料、对策实施表1-1：CQI小组成员及分工

PDCA循环－P阶段（制定甘特图）表1-2：提高科室护理不良事件上报率实施计划甘特图…计划—实施2.提高科室护理不良事件上报率实施计划甘特图阶段月份周次步骤2023年04月2023年05月2023年06月2023年07月2023年08月2023年09月1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周P主题选定…成立小组....现状把握…….…….…….目标设定…….解析…….对策拟定…….…….D对策实施…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….C效果确认…….…….…….…….…….A标准化…….……..……..

PDCA循环－P阶段（现状把握）3.改善前流程图图1-1护理不良事件上报流程图（改善前）图片来自网络

01不良事件02患者安全病区护理不良事件上报情况PDCA循环－P阶段（现状把握）1.改善前数据收集统计统计时间：2022年