脑挫伤首次病程记录.docVIP

2014-10-08 21：30 首次病程记录 患者XXXX，男,45岁,以“摔伤后头面部流血伴意识障碍半小时。”为代主诉入院。半小时前患者饮酒后乘车摔伤，具体不详，当即头面部流血，恶心、呕吐，不能行走，无明显呼吸困难；为求治疗，急送入我院，急诊以“头外伤”收住我科，病程中未进食水，无大小便失禁。患高血压病数年，平素一般情况可，具体不详。入院查体：T 36.7℃ P 88次/分 R 21次/分 BP 132/92mmHg，发育正常,营养中等，自动体位，抬入病房，神志模糊，精神烦躁，痛苦面容，查体欠合作。头颅五官基本明显畸形,右侧顶枕部散在擦伤、皮下血肿，局部压痛，未触及明显骨擦感；双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射存在，双侧视力粗侧可，右侧巩膜轻度充血，左侧正常；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出，鼻区无压痛。口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中。胸廓对称无畸形、压痛,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音可。右肩局部肿胀，右锁骨中外1/3处局部明显压痛，可触及骨擦感，右肩关节活动受限；右足弓处见一约8.0cm挫裂伤，探查深达骨质，未触及明显骨擦感，右足末梢循环可，