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麻醉前准备与风险评估 首都医科大学附属 北京同仁医院麻醉科 张炳熙 一、麻醉前风险评估与围术期干预概述： （一）麻醉前风险评估的要素 病人特点 手术特点 麻醉科干预能力（技术力量与设备条件、预算的执行能力、技术力量的合作等） （二）手术麻醉危险因素分析： 1. 危险因素的三个层次 A完全通过自身调节，无需特殊治疗措施即可达到新的肌体内稳态 B 需给予特殊辅助和治疗措施 + 自身调节即可达到新的机体内稳态 C 完全依赖特殊辅助和治疗措施逐渐恢复自身调节能力，达到有限的平衡 2. skinner与Pearce总结他们10年观察病例，对危险性因素做了概括： 1）开腹手术与开胸手术死亡率高 2）心肌梗塞康复后死亡率14%，而小于3个月的 心肌梗塞则上升至40% 3）休克病人行外科手术尽管努力使血压保持平 稳，如收缩压小于100mgHg或舒张压小于 50mgHg死亡率高 4）二尖瓣瓣膜病患者相对安全，而主动脉瓣瓣 膜病患者比能耐受大手术 5）慢性肺部疾患性胸部或腹部手术死亡率 37% 6）患有充血性心力衰竭死亡率与心衰程度有 关，轻度心衰死亡率4%，而重度心衰则为 67% 7）心律失常ECG正常患者死亡率增加 8）急诊手术病人承受能力差 3. ASA病情分级和围手术期死亡率 分级 标准 死亡率 Ⅰ 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 0.06-0.08 Ⅱ 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 0.27-0.40 Ⅲ 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 1.82-4.30 Ⅳ 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.80-23.0 Ⅴ 无论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人 9.40-50.7 （三）术前风险评估的原则： 强调详细了解病史和会聚查体 根据症状和体征的提示扩展查体 根据风险等级确定扩展检验项目 根据风险等级确定功能评估项目 （四）怎样降低风险： 建立描述准确或概念清楚的风险评估特征 性标准 建立特异的促进标准化治疗的操作程序 备有可仔细选择数据构成的临床信息系统 建立降低风险的工作模式 （五）心脏病人行非心脏手术风险 评估与围术期干预 1. 非心脏手术因素风险预测分为高危、中危和低危3个等级： 高危：1) 急诊尤其老年患者大手术 2) 主动脉和大血管手术 3) 预期长时间或复杂的胸、腹、头、 颈部手术和大量的体液丢失 4) 移植手术（肾移植除外） 严重心血管事件发生率增加5% 中危： 1) 头颈部手术、颈动脉内膜剥脱术 2) 开胸或开腹手术 3) 大多数骨科手术 4) 泌尿外科手术 5) 肾移植术 6) 不复杂的肠切除手术 严重心血管事件发生率增加1- 5% 低危： 1) 一般内窥镜手术 2) 白内障手术 3) 乳房手术 4) 短小浅表可用局麻的手术 5) 非血管外科的肢体手术（＜3小时） 严重心血管事件发生率增加1%以下 2. 病人围术期心血管高危风险临床预测（心梗、充血性心衰、死亡）分为三个层次： 严 重： 不稳定型冠状动脉综合征：MI＞7天＜30天 临床表现或无创检查提示严重缺血 不稳定型或严重心绞痛 （加拿大心绞痛分级3-4级c） 失代偿心力衰竭 严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显 的室性心律失常。心室率不能控制的室 上性心律失常重度瓣膜疾病 中 度： 轻度心绞痛(加拿大分级1～2) 心肌梗死病史或Q 波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史