诊断学全身体格检查随堂测试评分标准(医学院).doc

成都医学院临床医学院 全身体格检查基本项目及评分标准 体格检查是医学生的基本功，体格检查的基础训练有利养成良好的职业习惯和行为规范，也有利于完成住院病历规定的各项要求。医学生应按照全身体格检查的基本项目，逐条练习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如。以下是从人卫版第8版5年制《诊断学》全身体格检查的基本项目中，归纳出的七项全身体格检查基本标准，供同学们学习和练习。 成都医学院诊断学教研室 2015年9月  体检内容：一般检查（100分） 分值 得分 体检内容：头颈部检查（100分） 分值 得分 准备 工作 与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀（2分）。 2 头皮 头发 头皮：注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。 头发：观察颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等（1分）。 1 头颅 视诊：注意大小、外形变化，有无异常活动；头颅的大小以头围来测量：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，再到眉间（1分）； 触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起（1分）。 2 眼的检查内容（口述） 包括四部分：视功能、外眼、眼前节和内眼； 视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查； 外眼包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查； 眼前节包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体； 内眼，即眼球后部，包括：玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内进行（4分）。 4 视功能 口述视力记录：根据识别视力表记录、数指、手动、光感（2分）。 2 外眼 眼睑：有无睑内翻、上睑下垂，有无包块、压痛、倒睫等（1分）； 泪囊：请被检者向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊；有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出（1分）； 结膜：检查者用右手检查左眼，左手检查右眼； 下睑结膜：嘱受检者眼向上看，检查者拇指向下按睑边缘； 上睑结膜：拇指和示指捏住上睑中部边缘的皮肤；嘱受检者眼向下看；轻轻向前下方牵拉；示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合向上捻转即可将眼）；检毕嘱受检者向上看，上眼睑即复原； 口述检查注意：结膜颜色（充血、苍白），颗粒、滤泡、出血点等（3分）； 眼球：口述内容：有无突出、下陷、运动、斜视、震颤； 眼球运动：被检者坐位或仰卧位，检查者面对受检者或站在受检者右侧；嘱受检者固定头位或检查者用左手拇指按其额部予以限制，仅眼球随检查者手指移动；一般先查左眼，后查右眼；检查者伸右臂，竖食指；置于距患者眼前约30-40cm左右并嘱受检者注视（；检查者手指按以下顺序移动：左水平一左上一左下，右水平一右上一右下，共6个方向（3分）； 眼球震颤：嘱被检者眼睛随检查者手指所示的方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤；斜视检查方法：用不透明物遮住一侧眼睛，嘱受检者用另一侧眼凝视光源，在取下遮蔽物后如眼球偏斜，即为斜视复视检查方法：嘱受检者注视光源，如看到两个光点即复视（4分）； 12 眼前节 角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等（1分）； 巩膜：注意有无黄疸，让被检者向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。注意内眦部有无黄色斑块（1分）； 虹膜：虹膜纹理是否清晰，有无模糊或形态异常（1分）； 瞳孔：形状、大小：注意两侧是否对称，是否等大、等圆，边缘是否规整，对光反射及调节反射有无异常等。正常人瞳孔直径约3～4mm。边缘整齐，两侧等大等圆（3分）。 对光反射：有直接对光反射与间接对光反射两种:直接对光反射：嘱受检者注视正前方；检查者用手电简直接照射一侧瞳孔，观察被照的瞳孔是否立即收缩；移开光源后是否很快复原（1分）；间接对光反射：嘱被检者注视正前方；检查者以手隔开两眼；光照一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否同时收缩（1分）；记录检查结果：对光反射灵敏、迟钝或消失（1分）。。 集合反射：嘱被检者两眼注视正前方1m以外的目标（一般用检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近距眼球约10cm处正常人此时可见双眼内聚，瞳孔逐渐缩小（1分）。 10 耳 外耳：耳廓：注意外形、大小、位置和对称性，是否发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等，是否有结节，牵位和触诊耳廓有无疼痛； 外耳道皮肤是否正常，有无溢液。有无分泌物、出血、溢脓； 中耳：鼓膜是否穿孔，有无溢脓 乳突视诊及按压触诊；询问被检者有无压痛（2分）； 粗测听力：在静室内，嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道；检查者持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直