外科患者液体治疗的应用现状及展望教案.ppt

胰岛素治疗控制血糖 5 10 0 (%) 8.0% 4.6% 总例数：1548 强化胰岛素治疗：死亡风险减少 32％， 95 % 可信区间,2％－55％ , P0.04 p 0.04 对照组:目标血糖10-11mM 研究组:目标血糖4.4-6.1mM Van den Berghe, et al. N. Engl. J. Med., 2001, 345:1361 其他控制血糖的措施 糖尿病患者，术前调整血糖 减少手术创伤和出血 合理应用抗生素，预防和治疗感染 合理选择肠外营养和糖电解质输液 应用果糖类输液替代部分葡萄糖 营养风险筛查结果决定手术后液体治疗方式！ CSPEN指南推荐 营养状态评价方法 BMI、ALB、其他人体测量指标 预后营养指数(PNI)－ 1991 主观全面评定(SGA)－ 实为筛查性。1987 微型营养评定( MNA)－ 适用于老年/社区。1999 营养不良通用筛查工具(MUST) － 适用于社区。2000 营养风险筛查(NRS 2002) － 用于住院患者。2003 营养风险筛查评分系统（NRS2002） 得分由三部分构成： 营养受损(体重或营养摄入变化)得分；BMI18.5 记录3分 疾病（包括手术）严重程度得分 年龄调整得分（大于70岁加1分） Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321–336 营养风险筛查（NRS2002） 0分 正常营养状态 轻度 （1分） 3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％ 中度 （2分） 2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％ 或BMI［18.5-20.5]伴有一般情况差 重度 （3分） 1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI 18.5 并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25％ 疾病严重程度 营养需要量增加 没有：0分 正常营养量 轻度：1分 营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者 中度：2分 营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤 重度：3分 营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者 NRS有关适应证来源于128RCT研究结果 灰色：营养支持使患者受益 黑色：营养支持无益 ≥ 3 有营养风险，有适应证应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例 即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的 Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With author’s permission) 我国13个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（15098例） 营养不足 (BMI18.5) 营养风险 (NRS评分≥3) 蒋朱明等。我国东。中。西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查。中华床营养杂志，2008，16（6）：335 NRS2002是唯一与临床结局相关的筛查工具； 结合到近期接受治疗的创伤程度；简单、易行、准确、方便 评分≧3分，结合临床，制定营养支持计划 3 没有营养风险，建议给予糖电解质输液。 CSPEN推荐对住院患者进行NRS 【国家基本医疗保险目录】，2009年版-29 术后糖电解质输液中，应用果糖替代部分葡萄糖，有效控制血糖 碳水化合物 Cm （H2O ）n 临床常用的糖类输液： 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 果糖注射液 麦芽糖注射液 转化糖注射液 混合糖注射液 葡萄糖 葡萄糖注射液最常用 机体主要的能量提供者 大脑、红细胞和睾丸等唯一能源 缺点：输注葡萄糖会使血糖↑ 利用限度：5 mg/kg/min 果糖（D—Fructose） 果糖和葡萄糖互为同分异构体 ； 分子式C6H12O6； 分子量180.16； 果糖天然存在于蜂蜜及菊芋等菊科植物中。 果糖的代谢特点 糖酵解中，需己糖激酶(HK)及6-磷酸果糖激酶-1 (PFK1)两个关键酶的催化生成1, 6-二磷酸果糖； 果糖主要在肝、肾和小肠中经果糖激酶催化生成1-磷酸果糖，可绕过糖酵解中的限速酶（PFK1）进入糖酵解途径，在肝内的分解速度快于葡萄糖，且果糖的净吸收率高于葡萄糖，更易转化成能量； 果糖可促进脂肪储存及氧化,有效地减少体内游离脂肪酸氧化,从而减少酮体的生成。 果糖的主要优势是代谢稳定，且不依赖胰岛素介导进入细胞内代谢，引起高血糖反应较小； 果糖的缺