人为因素培训讲义.ppt

人类在五千年前就开始制作工具。在制作斧子的时候，会将斧柄做成适合于人手的大小和形状，提高了劳动效率。 可以解释为：人们知道了人与硬件的协调。 这可视为人类在人为因素方面的早期应用。 ③SHEL模型中人（操作者）与各界面之间的关系 人一硬件：是指系统中人与结构体之间的界面。 如：工作中使用的工具是否足够并好用，使用的设备是否正常，座位设计是否符合人体的特点，显示器是否符合使用者的视觉和信息处理的习惯，飞机上的设备、附件的可达性和可维修性如何等。 因为人具有可塑性，依靠自身的调整，在一定的程度上能够适应与硬件之间的不匹配。造成有些硬件的缺陷被隐藏起来。设计者要特别注意，征求操作者的意见，不断改进。 本界面可能出现的不协调： 没有足够的合用的工具，没有适当的设备； 工作中使用的计算机性能不稳定； 签派员或者现场指挥员与其他部门联系的通讯设备不清晰等。 人一软件：是指系统中人与非结构体（如：规章、标准、工作程序，手册，工艺规程，像符号和计算机应用程序等）之间的界面。 “人—软件”之间的的问题是事故报告中常出现的突出问题，难于发现，难于解决。 本界面可能出现的不协调：操作者没有正确理解工作程序和要求；向操作者提供的手册或者资料；工作规程本身存在错误；使用了未经测试或难于使用的计算机软件。 1969年11月15日，一架依尔14飞机执行航班任务。航路上有实际高度为84l米的太平山，航图错标为508米。在云层间断能见条件下，飞机尚未飞越太平山时，塔台允许飞机下降到600米，造成撞山机毁人亡事故。飞行机组所使用的航图（软件）标高错误是导致事故原因之一。 人—环境：各种自然的、非自然的环境因素将通过“人一环境”界面对人产生作用。 如：工作现场的噪音、室温、湿度、蚊虫对操作者的干扰以及夜间工作造成操作者的生物节律紊乱和睡眠不足等。 “人—环境”界面必须考虑环境条件可能引起的人的认知错误。即：工作环境造成的人的判断失误。 本界面可能出现的不协调： 不舒适的工作场地；过低或者高的温度；过大的噪音；照明差；空气不好；夜间工作（会造成的疲倦）等。 某航空制造企业，在生产某型号的调速器时，需要对铸造成型的调速器壳体内油路做通畅性检查。 工艺文件规定：检查时，将一定直径的钢珠从一个孔放入，如果钢珠从正确的孔流出，产品合格，如果没有流出或者从不正确的孔流出，产品不合格。文件没有对工作环境提出明确的要求。 一名工人在检验员的观察下，将钢珠从指定的孔中放入后，操作者说钢珠出来后掉在地上了，检验员说，没有看到。双方一同在地上寻找钢珠，未果。 经车间技术部门会同检验处、军代表研究，将壳体送超声波检查，壳体内部没有发现有钢珠存在。 为了保证安全，最终仍将壳体报废处理。 分析原因：工作现场与工人休息间相邻，环境较乱，噪音大，影响了工人操作和检验员的观察，操作现场地上有杂物。 人一人：即操作者和与其工作相关的其他人之间的界面。 在这个界面中，应予以重视的是领导能力、班组合作、团队工作和个性影响。 员工和管理层的关系也在此界面范围内，企业的安全文化、企业内的风气和公司对员工的工作压力都可能影响到人的工作表现。 本界面可能出现的不协调：和团队内其他人的关系紧张，人员短缺，工作缺少必要的监督，领导对于员工缺少关心等。 一项系统的工作是由不同的环节构成的，一个环节出现了差错，我们称为：一个事件。 在一项工作的每个环节上，一件接一件地出现差错，就构成了一系列事件。我们把这一连串的事件，称为：事件链。 事件链也被称为：事故链。 事件链 理论 事件链理论的内容： 一个事故的发生，极少是因为一个环节上的一个原因引起的。通常在一项工作的每个环节上，一件接一件地都出现差错，构成一系列事件，才能引起最终后果——事故。 在事件链上，只要一连串的事件中有一件不发生，最终的事故就不会发生。 应用事件链的理论分析案例 1979年，美利坚航空公司的一架DC-10飞机，在芝加哥发生了飞行事故。 故障分析表明：飞机在起飞后，安装在机翼上的一台发动机与其吊架脱离，将液压系统损坏，引起左翼外侧前缘缝翼收上，两侧机翼升力、阻力不平衡，使飞机失去了控制。 深入调查发现：该飞机近期更换过发动机，更换程序规定：拆下的吊架和发动机作为整体安装到飞机上。 结果分析：吊架和发动机作为整体安装到飞机上，会导致吊架与发动机之间出现应力集中，造成吊架的结构损伤。正确的程序是：应该先安装吊架，然后把发动机装到吊架上。 经审查，更换发动机使用的工作程序未经批准。 分析： 我们将更换发动机的工作作这样的梳理。基本的工作