表1 脊髓灰质炎疫苗强化免疫和查漏补种免疫活动应种儿童登.docVIP

表1 脊髓灰质炎疫苗强化免疫和查漏补种免疫活动应种儿童登记与服苗记录 县 乡（街） 村（居委会） 第 页共 页 本村总人口数 应种儿童年龄范围：2008年1月1日后出生至现场接种期间满2月龄儿童 登记时间： 年 月 日 登记员： 接种员： 编号 家长姓名 家长签名 儿童姓名 性别 出生日期 （年/月/日） 地址 流动儿童 服苗史 服苗日期（年/月/日） 是 否 有 无 第一轮 第二轮 1 / / / / / / 2 / / / / / / 3 / / / / / / 4 / / / / / / 5 / / / / / / 6 / / / / / / 7 / / / / / / 8 / / / / / / 9 / / / / / / 0 / / / / / / 1 / / / / / / 2