如何获取乳内动脉要点.ppt

* * 乳内动脉的解剖 胸骨侧缘外侧1-2cm 上6肋软骨及肋间内肌深面 胸横肌和胸内筋膜的浅面 * * 乳内动脉血管长约20cm，男性长于女性，左侧稍长于右侧。 乳内动脉直径在分叉处约1.5-2mm, 男性稍粗于女性。 乳内动脉的分支 锁骨下动脉第一段的下壁 ↓ 乳内动脉 ↓ 第一肋心包膈动脉 ↓ 肋间前支和穿支 ↓ 第六肋间腹壁上动脉、肌隔动脉 * * 乳内动脉壁具有内膜、中层、外膜三层结构；其中内膜为内皮细胞层于基膜上，乳内动脉的营养属于腔内营养，滋养主要靠腔内弥散，弥散距离可以达到350-600um，而外膜到中层的最厚处也才150um，所以骨骼化即使破坏了外周的滋养血管也并不会破坏乳内动脉的自身营养功能，从而保持长期正常状态。 * * ●心包膈动脉→心包、胸膜 ●肋间前支、穿支→心包、纵隔胸膜、胸腺、胸骨、乳房、支气管 ●肌隔动脉 →心包下部、膈肌、肝脏 ●腹壁上动脉 →上腹壁、肝脏 * * Pedicle法 Skeleton法 * * * * 正常开胸，用乳内牵开器向上牵开胸骨； 推开筋膜，显露乳内动脉，用电刀在乳内动脉两侧1.5-2cm处切开胸内筋膜； 带蒂游离乳内动脉； 肋间小分支电刀止血，大分支用银夹夹闭； 上端至锁骨下动脉起始处，下端至剑突水平 动脉夹夹闭，包裹于罂粟碱纱布中备用； * * * * 从平行于其两侧1.5~2厘米处，第4、第5肋间开始，用电刀切开壁层胸膜或肌肉组织。 优点 缺点 机械刺激及热灼伤的风险较少 周围过多的组织分离，减少了胸壁的血供，术后的感染机会增加； 桥血管的长度及血流量相对较少； * * 只游离乳内动脉，将伴行的静脉、脂肪等组织保留在原位，以单极电刀（电极功率10W）“不接触”技术制取乳内动脉血管桥。 KEELEY在1987年。 HIGAMI在2000年报道了使用超声刀对乳内动脉骨骼化采集方法和优点。 * * 最大限度的保存了胸骨的血供，减少感染； 桥血管的长度及直径增加，血流阻力减少，提高了术后桥血管流量 具有良好的早期效果（充分扩张逆转痉挛）； 骨骼化乳内动脉长度更长（4cm）； 可以安全的使用双侧乳内动脉。 易于进行序贯吻合及Y血管桥制作 * * * * 需要更多的外科操作； 容易损伤血管的结构和功能； 滋养血管的破坏可能导致桥血管本身的缺血，理论上可能破坏血管功能及反应性的完整； * * 超声刀是一种集组织分离，止血和切割三种功能于一体的安全性能高的手术器械。 超声刀通过55,500次/秒的超声波振动使组织蛋白氢键被打断而变性形成蛋白凝固块封闭小血管及切割组织的。 局部最高温度80 ℃，300 ℃。 1mm。 见于中国现代医学杂志18卷16期《骨骼化乳内动脉在CABG中的应用 》2008.8 2003年6-2004.5日本顺天堂大学医院157例。 * * Skeleton法是否损伤乳内动脉一直是一个争论的焦点，Ueda和Belov等证实Skeleton取材法和Pedicle取材法同样保证了乳内动脉结构的完整性，包括血管内皮和中层平滑肌的功能，两者并无明显差异，且乳内动脉痉挛多见于Pedicle取材法。 Bical等分析了一组712例取双侧乳内动脉的患者，显示其中糖尿病患者的胸骨感染率并没有增加。 Sauvage等比较了Skeleton法和Pedicle取材法显示其7年通畅率分别为85%和87%。 见于中国心胸外科杂志2007年04期《 乳内动脉skelenton取材法在CABG中应用》 * * 本研究采用内皮功能实验发现，采用电刀技术获取的两种乳内动脉标本Ach引起的舒张反应中程度一致，说明两种标本的内皮功能无显著差异，及骨骼化技术和带蒂技术具有一致的安全性。 见于西安交大学报《冠状动脉旁路移植术中两种游离技术对乳内动脉收缩和舒张功能的影响》2012.7，第33卷第四期。 * * 患者取仰卧位，面部转向右侧，左胸抬高30o，身体靠近床沿，左上臂向后，前臂下垂至床沿下，暴露左侧胸壁。 左侧腋前线近内侧3cm第3、5、7肋间隙处各取1cm的切口，分别放置左侧机器臂，内镜机器臂，右侧机器臂。 应用微创镊和电铲骨骼化游离乳内动脉。 * * * * * * * * 2010年5-9月 上海瑞金医院 达芬奇S机器人外科手术系统辅助下获取乳内动脉 22例、20例、平均获取时(40.8±18.6)min 乳内动脉流量为(19.5±8.6)mL/min,搏动指数为2.7±1.1 上海医学 2011.01期 * * 乳内动脉走行异常 谢谢 * *