2014年典型病历讨论305.重点.pptVIP

2014年4月科室典型病例讨论 心血管病科一病区（质控小组） 2014年4月16日 病例05: 80岁高龄患者咯血1天 患者，80岁，男性，以“咯血一天”为主诉于2012年3月15日入院。患者入院前1天无明显诱因咯鲜红色血液3次，不含食物及胃内容物，总量约50ml，伴咳嗽，无咳痰，无发热，无气促，无胸痛、胸闷、心悸，无盗汗。 既往有“垂体瘤伽玛刀术后20余年”，术后出现垂体前叶功能减退，长期予“氢化可的松、左甲状腺素钠片（雷替斯）及十一酸睾酮”替代治疗，其他既往病史主要有“高血压、冠心病、全身多发脂肪瘤、末梢神经炎、第一腰椎压缩性骨折”。 　　  体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体质量106kg，体质量指数32.9kg/㎡。神志清。口腔内见少许新鲜血迹，口唇无发绀。双侧呼吸音粗，双下肺闻及湿罗音，以左下肺为甚，未闻及干啰音。心率70次/分，节律整齐，无杂音。腹部未查及阳性体征。双下肢中度凹陷性水肿。入院当天夜里无明显诱因再次出现咯血伴气促明显，但仍无咯痰，无发热，无胸痛、胸闷、心悸等。当时查体：血压156/82mmHg，末梢氧饱和度77％，呼吸22次/分，神志清楚，呼吸稍急促，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性罗音，右下肺可闻及少许干性啰音。心率88次/分，律齐，无杂音。