2011-二级医院评审与质量管理解读.ppt

以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平 目 录 目 录 《贵州省医院评审标准》 目 录 目 录 质量管理PDCA的循环方式 目 录 医务科工作的重要性： 医院医疗质量管理的核心部门，更是一个服务部门。一定要树立为临床一线服务的理念。同时，医务科也是一个政策性非常强、工作强度非常大的部门。 科室工作是医务工作的基础，与其它职能部门的合作是开展工作的纽带。在工作关系方面大家是平等的，要相互尊重。 四、医疗质量管理与评审 核心制度－危重病人抢救制度： 1.抢救工作首诊责任； 2.向上级医师、医院职能科室的汇报； 3.抢救药品、设备的准备。 1、院－科二级质控管理体系 核心制度－会诊制度： 会诊医师资格 会诊的条件 会诊的过程 会诊时限要求 会诊前准备工作 会诊类别不同的要求（院内、科内、 科间、院外） …… 1、院－科二级质控管理体系 核心制度－病历书写与管理制度： 1.病历书写，突出基本规范、要求。 2.病历管理，突出病历记录本的管理， 防止丢失、损坏。特别是病区对病历的 管理流程。 1、院－科二级质控管理体系 院－科二级质控管理的第二部分： 临床、医技科室质控管理 1.医院文件 2.科室质控管理小组人员名单（5－6人）及其分工，职责明确。工作内容要有支撑记录。 1、院－科二级质控管理体系 科室质控管理小组，是针对科室医疗质量与安全进行管理的组织。 1.科室质控组织及分工； 2.工作制度、职责； 3.质控人员能履行各自的工作职责； 4.科主任作为科室质控第一责任人，每月组织召开科室质控会议，定期对质量问题进行自查、分析，并能结合职能部门反馈的质量问题，落实、整改。 1、院－科二级质控管理体系 科室质控管理工作需熟记的： 1.质控人员自身的职责； 2.质控工作的支撑记录； 3.科主任必须熟悉本科室医疗绩效重要指标： 标准指标－－－实际指标 如：平均住院日、药品比例、院内感染率、 病床周转率…… 1、院－科二级质控管理体系 科室质控会议每月至少一次，对科室管理一个月中的各种问题进行总结、分析，体现科室对医疗质量和医疗安全持续改进的过程。 科室质控管理小组会议记录本，要针对一个月中的各种问题进行总结、分析，拟出整改意见及具体的措施，上一个月整改情况进行总结（整改结果），及处罚情况的相关记录。 1、院－科二级质控管理体系 每月总结的主要内容 1.本科室各项医疗指标完成情况的总结； 2.医院各职能部门反馈的问题（输血、院感检查等）； 3.医务部质控科反馈的病历书写中存在的问题（终末病历、运行病历）； 4.抗菌药物临床使用中的问题； 5.重大手术、申报新技术项目的准备或实施情况。非计划再次手术病例的讨论安排； 1、院－科二级质控管理体系 5.护士长反馈有关护理质量问题； 6.重要法律法规、业务学习的安排。如：死亡病例讨论、疑难病例讨论等； 7.节假日值班、突发事件紧急替补安排； 8.核心制度执行中出现的问题； 9.本科室发生医疗纠纷与科室不良事件的总结、分析、讨论与整改措施。包括输血反应、药物不良反应等； 10.科室奖罚情况（被处罚人签名等）的记录； 11.上月总结问题的整改情况。 1、院－科二级质控管理体系 与核心制度相对应的记录本（规定动作）： 医师交接班本 疑难病例讨论 死亡病例讨论 术前讨论 科室运行病历检查记录（环节质量） 1、院－科二级质控管理体系 2. 病 历 质 量 评审对病历的基本要求： 病历书写的基本格式与内容符合《病历书写基本规范》，持续改进、提高病历的内涵质量。 病历的质量管理与监控 第一步：以2010版《病历书写基本规范》为框架，制订适合自己医院情况的评分标准，规范病历书写行为。 病历检查中单项否决与重大缺陷项目，是根据国家相关法律法规、将导致医疗纠纷与形成法律责任的重要内容为依据的判定方法而制订。 2. 病 历 质 量 ◆终末病历 终末病历评价总分为100分，甲级病历≥90分，乙级病历76分-89分，丙级病历≤75分。 ◆运行病历 运行病历总分为85分，甲级病历≥76分，乙级病历65分-75分，丙级病历≤64分。 2. 病 历 质 量 第二步：开展不同层面的培训； 第三步：医务科（终末、运行）、