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慢性心力衰竭诊疗指南 海南省干部疗养院 王镇 心力衰竭 心力衰竭是一种临床综合征(即有症状和体征)，其特征为大多数患者在静息和/或劳力时出现由结构性和/或功能性心脏病所致的呼吸困难与乏力。 流行病学特点 患病率高 死亡率高 医疗费用更高 患病率高 据统计，在欧洲47个国家近10 亿人口中，心衰患者约占总人口的5% 美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万 据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计， 患病率为1.3%-1.8%； 约有400万心衰患者。 如以超声心动图监测 指标计算，患病率为 3%左右，无症状性心 衰约占总数的一半 死亡率高 曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50%。 仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年。 我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤。 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 医疗费用高 发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年总的医疗投入 Braunwald教授将心衰称作为心脏病最后的大战场 心脏重构示意图 心力衰竭的分类 按心力衰竭起病及病情发展分类 急性心力衰竭： 慢性心力衰竭 按心力衰竭发病部位分类 左心衰竭： 右心衰竭： 全心衰竭 心力衰竭的分类—按心肌收缩与舒张功能的障碍分类 收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。 舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主要由于心室顺应性减低。 心力衰竭诊断：临床症状及体征 心力衰竭诊断方法新进展 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP) T波电交替 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP) 症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400 ng/L） 急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病） 门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因 （2）建议排除心衰的阈值：BNP100ng/L， 治疗指导 预后评估 T波电交替 T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。 心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层 心功能的评价—心力衰竭的分级 最常用的判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级 Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛） Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛 Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状 Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状 2005年ACC/AHA心力衰竭指南 心力衰竭分期意义 补充而非取代 原分级治疗后会改变,但基础疾病无变化。 新分类法强调疾病的演变和进展。 A级和B级属于NYHA I级,如有症状则C级,经治疗,症状改善,回到NYHA I级,但仍属于ACC/AHA分类C级。 C级和D级对应于心衰传统分类的II,III,IV级,需有效的治疗,如住院甚至心脏移植。 慢性心力衰竭治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 一般治疗 去除诱发因素； 监测体重； 调整生活方式 ； 心理和精神治疗； 避免使用一些药物如非甾体类抗炎药、COX－２抑制剂等； 氧气治疗。 药物治疗 利尿剂(I类，A级) 血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) β受体阻滞剂(I类，A级) 地高辛(Ⅱa类， A级) 醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类,B级) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 其他药物 利尿剂临床应用 起始和维持： 小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg 逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。 一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。 维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。 利尿剂应用要点 所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(Ⅰ类，A级)。 早期应用。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类，C级)。 应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，应减少利尿剂剂量。 如患者持续