腹膜透析充分性新观念.ppt

北京大学第三医院肾脏内科 腹膜透析充分性的新观念 北京大学第三医院肾脏内科 韩庆烽 腹膜透析的选择 终末期肾病的一体化治疗 PD病人和Hemo病人生存率的比较 腹膜透析在中国的发展 腹膜透析的优点 腹膜透析的优点 腹膜透析的缺点 腹膜透析的开始时机 慢性腹膜透析的适应症 急性腹膜透析的适应症 急性腹膜透析的适应症 腹膜透析的绝对禁忌症 腹膜透析的相对禁忌症 腹膜透析充分性 腹膜透析充分性的含义 透析剂量足够或透析效果满意 一定透析剂量时患者的死亡率不会升高，如低于此剂量时死亡率则升高 透析后病人身心安泰，食欲良好，体重增加，体力恢复，慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分 临床症状和体征 无尿毒症的临床症状 失眠 恶心 呕吐 乏力 纳差等 血压控制良好，无明显水肿 未用EPO时HCT大于25% 神经传导速度正常 溶质清除率 尿素氮和肌酐可以作为肾脏和透析对毒素的清除指标 尿素氮和肌酐的清除率在一定程度上与病人的发病率和死亡率相关 溶质清除率 Kt/Vurea CCr 尿素清除指数 Kt/Vurea 每周Kt/Vurea (Krpt/Vurea) ＝7×(Krt/Vurea＋Kpt/Vurea) ＝7×(D/Purea×DV＋U/Purea×UV) / Vurea Krt/Vurea残余肾尿素氮清除指数 Kpt/Vurea腹膜尿素氮清除指数 DV透析引流液体积 UV尿量 Vurea尿素氮分布容积 尿素清除指数 Kt/Vurea Vurea尿素氮分布容积 尿素氮分布容积Vurea等同与体内总水量V V=BW×60% 男性 V=BW×55% 女性 在肥胖和营养不良者，使用理想体重 Waston公式 V＝2.447+0.3362×体重+0.1074×身高男 V＝－2.097+0.2466×体重+0.1069×身高 女性 肌酐清除率 CCr 每周CCr＝CrCr＋CpCr ＝7×[(U/PCr×UV＋U/PUrea×UV)/2 ＋(D/PCr×DV)] 准化每周肌酐清除率(L/Week 1.73M2BSA) =每周总肌酐清除率×1.73 / BSA BSA 体表面积 BSA＝0.007184×体重0.425×身高0.725 CANUSA NKF-DOQI ADEMEX ADEMEX ADEMEX 蛋白质平衡与腹膜透析充分性 溶质清除与营养 充分透析应是在一定量溶质清除的基础上达到的平衡状态，使机体内环境保持平衡稳态 溶质的清除－饮食摄入 CAPD的观念与氮平衡 Popovich Moncref提出CAPD的概念 氮平衡 腹膜透析病人 完全无尿 70kg体重 蛋白质摄入量 1.2g/kg 透析液和血液中的尿素氮达到平衡 血尿素氮 25mmol/L 透析液量10L+超滤量2L 氮的摄入与清除 氮的摄入 饮食蛋白质 氮的清除 尿液中的尿素氮 透析液中的尿素氮 透析液中的蛋白质和氨基酸 其他 尿酸 肌酐 粪氮 氮平衡与充分透析的剂量 Tehan 透析剂量（ml/d) ＝[(每日蛋白质摄入量－24小时尿液中的蛋白量－24小时透析液中的蛋白量）×0.16－0.15－0.03×体重－24小时尿量×尿液尿素氮浓度×2.8 / 100000]×100000 / 70 氮平衡与充分透析的剂量 氮平衡与充分透析的剂量 达到氮平衡的Kt/V值随着病人饮食蛋白质摄入量的变化而变化 如不固定病人的蛋白摄入量和体重，达到充分透析的Kt/V值不可能是一个绝对值 DOQI GUIDLINE 13 腹膜透析病人的饮食蛋白质摄入量 临床状况稳定的腹膜透析病人建议的蛋白质摄入量为1.2~1.3 g/kg/day 饮食蛋白质摄入量不应低于1.2g/kg/day 除非可以证实病人摄入1.2g/kg/d蛋白质的状态下蛋白质营养状态充分，否则均应建议摄入1.3g/kg/d的蛋白质 至少应有50%的饮食蛋白质具有高生物价 DOQI GUIDLINE 14 腹膜透析病人的能量摄入量 腹膜透析病人建议的每日热量摄入水平为：年龄小于60岁者35kcal/kg/d，年龄等于或大于60岁者30~35kcal/kg/d 腹膜透析病人能量的消耗与正常健康人相近 由于60岁以上的患者活动量减少，因此30~35kcal/kg/d的热量摄入是可以接受的 CKD病人膳食蛋白质摄入量 DOQI的推荐标准可行吗？ 蛋白质摄入量 过多的蛋白质摄入可能导致 氮源性废物产生增加 代谢性酸中毒加重 高磷血症加重 透析剂量增加 病人的经济负担和心理负担加重 蛋白质摄入量 正常人蛋白质需求量 最低生理需求量0.58g/kg/d WHO DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态 腹膜透析病人的蛋白代谢率与正常人相当 非透析