4....住院病案首页2012版.pptVIP

操作： 治疗性操作 诊断性操作 栏目中没有可填写的内容写“-”，如：II助“-” ，操作者“-”等 离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1. 医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2. 医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 部分项目填写说明 3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4. 非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5. 死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6. 其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择 是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术；某些明确分期的手术。 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 部分项目填写说明 住院病案首页项目修订说明（共23条） 增加-17 删除-14 修订-9 组织机构代码 入院时情况 “医院”名称修订为“医疗机构”名称 健康卡号 入院诊断 “医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” 新生儿出生体重 入院后确诊日期 “病室”修订为“病房” 新生儿入院体重 出院情况 修订为“入院病情”有关项目 现住址及电话、邮编 医院感染名称 “ICD-10”修订为“疾病编码” 入院途径 “HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab ” “尸检”修订为“死亡患者尸检” 其他诊断的填写空间，充分利用有限的版面？ 研究生实习医师 “主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师” 门（急）诊诊断“疾病编码” 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 手术、操作修订为“手术及操作” 损伤、中毒的“疾病编码” 随诊、随诊期限 修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整 病理诊断“疾病编码” 示教病例 调整-5 病理号 输血反应、输血品种 调整“出院诊断”表格 药物过敏增加了“无、有” 诊断符合情况 增加病理诊断的填写空间 责任护士 抢救和抢救成功次数 “血型”、“Rh”调整至第一页并对填写内容进行修改 手术级别 护理级别 “切口愈合等级”进行调整 离院方式 　 住院费用统计项目 是否有出院31天内再住院计划 　 　 颅脑损伤患者昏迷时间 　 　 实施中需考虑的问题 考虑本单位的特殊要求 考虑当地医疗机构的特殊要求 考虑医疗改革的需要 信息采集流程的设计 数据上报流程的设计 主诊医生： 重症监护室滞留时间：名称、入/出时间 呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。 肿瘤分期： 首先TNM分期 T： 0—4，X（无法评估原发肿瘤大小） N： 0—3，X（无法评估区域淋巴结有无转移） M：0—1，X（无法评估远处是否转移） 无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-Ⅳ分期 对于无法采用TNM分期和0-Ⅳ分期方法进行评估的选择“不详” 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。 北京版增加的内容 信息采集流程 就诊卡：患者基本信息 入院处：审核补充患者基本信息 HIS系统：医师补充医疗信息 病案系统：补充分类编码信息 病案首页 ID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。 医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。 数据上报增加项目 新生儿年龄： “xx天”、“xx小时” 新生儿出生缺陷：如有必须填写（分娩医院） 肿瘤诊断依据、肿瘤分化程度：纸质首页无此项目，上报数据时北京市肿瘤患者为必填项。 手术日期开始及结束时间：首页中手术及操作日期，上报数据时为必填项。 * 医师工作站如不采集，后面没有办法补充或不能保证数据准确 数据标准问题 职业字典不一致 肿瘤诊断依据字典 肿瘤分化程度字典 麻醉方式字典 重症监护字典 费用分类转换：将所有收费项目对应卫生部10类