子宫切口相关的病变教案.ppt

 程艳香 子宫切口憩室 病因 宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口容易对合不良 切口位置接近宫颈或在宫颈上，血运较少 感染因素，影响剖宫产切口正常修复 子宫内膜子宫切口处异位 后倾后屈位子宫 剖宫产术次数，发生率随着剖宫产次数的增加而升高 临床表现 憩室处子宫肌层厚度减少甚至缺失，子宫内膜周期性脱落后，憩室部位收缩不良 子宫内膜周期性脱落后，憩室创面为切口瘢痕，血运较差，创面修复时间延长 憩室内的子宫内膜与宫腔内膜不同步脱落 憩室与子宫腔的通道狭窄 憩室内积血积液，易并发感染出血 诊断 有子宫下段剖宫产手术史 有以经期延长、月经淋漓不尽为主的临床症状 排除其他 阴道超声检查: 超声显示子宫下段前壁切口处存在一个或数个楔形或囊状液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层厚度减少，一般最薄处肌层厚2 ～4 mm 诊断 宫腔镜检查: 镜下见到子宫下段前壁切口处下缘的纤维组织形成“活瓣”，多数情况镜下可见凹陷内有陈旧积血 子宫输卵管造影: 在子宫下段前壁见憩室龛影 MRI 治疗（激素） 促凝作用 增加血管内膜的完整性 使憩室内内膜组织与宫腔内膜同步发育并脱落 治疗（手术） 经阴道 经宫腔镜 经腹腔镜 开腹 子宫切口妊娠 c e sa re a n sc a r p re g n a n c y ，C S P： 是指受精卵种植于子宫切口瘢痕处，随着妊娠的继续，可导致大出血，甚至危及患者生命 C S P 分型 1 型：未累及子宫肌层，界线清晰 2 型：稍稍累及子宫肌层，界线尚清晰 3 型：累及子宫肌层但未到达浆膜层，界线不清 4 型：累及浆膜层，并向外膨出 CSP诊断 病史：剖宫产史、停经史 检查血 H C G 水平监测 阴道超声：能准确辨识子宫峡部肌层与膀胱壁，并测量瘢痕厚度[标准：：宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊或非均质团块位子宫肌层；无盆腔积液和附件包块（除外C S P 已破裂）；彩色多普勒提示血流呈高速低阻] M R I ：对于超声检查未能获得典型图像的可疑 C S P 者，可采用 CSP治疗 1型：单用甲氨蝶呤（M T X）或合用R U 4 8 6（米非司酮） 2型：单用甲氨蝶呤（M T X） 或合用R U 4 8 6（米非司酮）加清宫术治疗 3型：血运丰富者药物治疗后行子宫动脉栓塞术加清宫处理 4型：给予药物后行子宫动脉栓塞术加清宫处理 介入治疗 处理凶险急诊状况下的首选 严重的心脏、肺、肾功能障碍者不能使用介入疗法 介入治疗不能直接去除病灶 高强度聚焦超声（HIFU） 不需麻醉 无侵入性 重复性 安全性 子宫动静脉瘘 子宫体部动脉与静脉间出现不经过毛细血管网的异常短路通道 病因 先天性（要与胚胎期血管发育停止有关） 获得性（与创伤有关） 如手术分娩、流产、刮宫、感染、滋养细胞肿瘤 病理 创伤的动脉分支与子宫肌层或子宫内膜的静脉直接对合形成直接交通或二者之间的血肿机化形成间接交通 术后的发热及局部的炎症反应 激 素 水 平 变 化 （例如妊娠月经期大剂量雌孕激素治疗） 临床表现 慢性迁延性 急性（开关式） 诊断 病史 临床表现 排他性诊断 影像学检查 血 管 造 影 金标准 明确诊断及病变的部位、范围 供血动脉和引流静脉的畸形程度及瘘口的位置 术中还能同时行选择性动脉栓塞术 选择性动脉栓塞术是首选治疗方法 可重复栓塞 血管造影特点 供血动脉明显迂曲增粗 造影剂积聚病变部位 显示成簇的血管团 血管异常增多，呈管状或囊状扩张 毛细血管网期出现短暂静脉期提前出现 合并活动性出血时可见造影剂外溢 造影检查阴性的原因 瘘口较小 管腔内血栓形成造成堵塞、 血管造影可能不容易显示 超声检查 丰富的五彩镶嵌血流信号 高速低阻 肌层血流明显增多,呈湖泊样血流信号 彩色超声 彩色超声上表现为血流方向各异 病变部位彩色的、类似马赛克的显像 红色和蓝色的血流混乱和明显的血液倒流 在同一扫描平面上,可见到红色和蓝色的成分并由黄色和白色成分相间隔, 并行的不同起源、不同流向(红色和蓝色) 血流呈五彩镶嵌状或粗大紊乱的血流信号 MRA 准确地评估血管的面积和直径 检查时间长，受呼吸和饱和效应的影响比较大 对血管的选择性比较高，要求血管处于相对平直和狭窄的空间里 MRA 表现为血管过多且以动脉占优势 特征性表现为粗大的动脉血管与引流静脉直接交通 缺乏连接两者的毛细血管网 3D-CTA 无创 360度多维 宫腔镜 异常增生的血管 病变部位苍白 有纤维变性可出现脉冲波动动作令患者深吸气后屏气 （目的是增加腹腔压力可使脉冲波动增强） 治疗（药物治疗） 甲麦角新碱 前 列 腺 素 达 那 唑 GnRHa激动剂 中药 降低雌激素水平使子宫动静脉瘘病灶萎缩