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中医四诊 第二季度全院中医护理查房 呼吸内科：闫玉梅 查房内容 病情介绍 中医护理问题及相关因素 护理难点 已采取的治疗及护理措施 患者资料 中医诊断：咳嗽 痰热壅肺 西医诊断： 1、支气管扩张症 2、直肠腺癌并肝转移 3、肺气肿 4、腔隙性脑梗塞 5、慢性酒精中毒性脑病 6、高血压病2级（极高危组） 7、乙型肝炎病毒携带 8、颈5/6-颈6/7椎间盘膨出 9、腰4/5-腰5/骶1椎间盘突出（中央型） 10、腰4/5水平椎管狭窄 19床 黄武干，男性， 66岁，住院号：651136 呼吸 内科 患者因“咳嗽、咳痰2年，再发2周，发热半天”而于2015年05月5日6时30分由急诊平车推送入院。主要临床表现：发热、咳嗽、咳痰、气喘。入院予抗感染、止咳化痰、解痉平喘等治疗后咳嗽、咳痰症状有所好转。肝脏CT增强提示：肝内多发占位病变，考虑患者肝占位性质待查-转移瘤可能性大。为进一步诊治，于2015-5-22转入肿瘤科一区。在肿瘤一区住院期间，诊断患者为肿瘤晚期，无手术指征；因患者肺部感染严重，化疗风险大，建议感染控制后再考虑化疗。经我科医师会诊后于2015-6-1转回我科继续治疗 病情简介 既往史 既往有慢性酒精中毒性脑病病史,有高血压2级(极高危组)病史,未规律服用药物治疗。有乙肝病毒携带。十几年前曾因车祸致“脑震荡”，无后遗症。左手小指因外伤截肢。有腰椎间盘突出病史，腰椎椎管狭窄病史，有颈椎间盘膨出病史，有40年饮酒及吸烟史，平均1.5包/天、白酒1斤/天；否认中风病史，否认药物过敏史。 望 闻 问 切 精神疲倦，反应迟钝，不能言语，舌质红， 舌苔黄。 脉滑数 两肺可闻及中等量湿罗音 、喉中可闻及痰鸣音 (家属代诉) 咳嗽、咳痰，痰粘不易咳出，活动后气喘加重，大小便失禁 体格检查 腹部胀大如鼓（蛙状腹）,按之硬满,腹壁青筋显露,脐心平;右侧腹部压痛，无反跳痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在。双侧腹股沟区可触及数个肿大淋巴结，活动度可，边清，无触痛;四肢重度凹陷性水肿。 辅助检查 血液检查 血常规：红细胞 3.75×10^12/L， 白细胞12.52×10^9/L， 血红蛋白 98 g/L， 血小板 509×10^9/L。 生化：白蛋白 28.7 g/L，钾mmol/L，钠mmol/L，钙mmol/L 血气分析：氧分压mmHg,二氧化碳分压，PH 辅助检查 胸部CT 1、两肺部感染；肺气肿；2、左下叶支气管扩张； 3、两肺多发小结节影； 4、左右冠脉钙化； 5、胸椎骨质增生。 肝脏CT增强 1、肝内多发占位病变， 2、胆总管末端微小结石。 辅助检查 头颅CT 1、脑白质变性 2、脑萎缩。3、双侧上颌窦慢性炎症 （直肠肿物）病理活检 （直肠）腺癌，中分化 彩超检查 前列腺体积增大（前列腺增生） 双侧附睾增大（附睾炎？） 辨证分析 舌质红，舌苔黄，脉滑数--属痰热之候 痰热壅阻肺气，肺失清肃--故咳嗽，呼吸气促 热蒸津液成痰-----故痰稠厚、质粘，色黄； 热伤肺络--故胸胁胀痛，咳时引痛； 肺热内郁-------------则有身热。 1.清理呼吸道无效 与痰热壅阻肺气，肺失清肃有关 中医护理问题及相关因素 2.水肿 与肺失通调,脾不运湿,肾失气化、瘀阻水停有关 3.臌胀 与癌症晚期肠道梗阻所导致肝肾两虚、气滞血瘀，水湿内聚有关 4.体温过高：与严重肺部感染所致肺热内郁有关 中医护理问题及相关因素 6.营养失调：低于机体需要量 与慢性感染、消化功能紊乱、水电解质紊乱有关 8.有加重感染及二重感染的危险： 与正气虚弱、机体抵抗力下降有关 7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养失衡有关 5.气体交换受损：与肺功能受损、肺失宣降有关 已采取的治疗措施 患者转入后治疗期间持续予氧疗,心电监护,予完善相关检查,西医予哌拉西林钠舒巴坦钠联合克林霉素抗感染、多索茶碱解痉平喘、盐酸溴己新及盐酸氨溴索化痰等对症支持治疗。中医辨证施治，以痰热清注射液清热化痰，宣肺止咳，丹红注射液改善机体循环等治疗。