2016年版医院感染管理质量考核标准.docVIP

检验科医院感染管理质量考核标准 项目 考核内容 标准分 考核方法 得分 组织 管理 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录 10 1. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次 2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查 2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次 3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩 3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分 4. 建立完善的科室院感管理文档 4.1医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度 4.3院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4建立工作人员健康档案 4. 一项不健全扣1分 5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布 5. 一次未做到扣2分 手卫 生 6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂） 15 6. 一项不合格扣1分 7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染 7. 现场检查，一次不符合要求扣1分 8. 考核六步洗手法 8. 现场考核，一人次洗手不正确扣1分 职业 防护 9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品 15 9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分 10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手 10. 现场查看一人次不符合要求扣2分 11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理 11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分 消毒 隔离 12. 微量采血应一人一针一管一片 20 12. 一人次不符合要求扣1分 13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾 13. 一人次不符合要求扣1分 14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等 14. 发现一件过期物品扣3分 15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用 15. 一项不合格扣2分 环境 管理 16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录 25 16. 一项不合格扣1分 17. 紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录 17. 一项不合格扣1分 18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒 18. 一项不合格扣1分 19. 地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭 19. 一项不合格扣1分 20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒 20. 一项不合格扣1分 21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理 21. 一项不合格扣1分 22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果 22. 无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分 医疗 废物 管理 23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内 15 23. 发现一次分类不清扣2分 24. 容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置 24. 发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分 25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集 25. 未按规定进行处理，扣3分。 26. 与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年 26. 无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分 合计 100 手术室医院感染管理质量考核标准 项目 考核内容 标准分 考核方法 扣分 组织 管理 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录