白三烯受体拮抗剂在治疗咳嗽变硬性哮喘中的地位.pptVIP

* * 慢性咳嗽解剖学诊断程序首先简短地回顾一下咳嗽治疗的演变进程。让我们回到1977年，就在那一年，第一篇有关咳嗽治疗综述在“the archives of internal medicine”上发表。我认为这篇文章的重要性在于，作者提出了系统性诊断流程这一概念，后者也是该文章中所出现的最为重要的概念。文中的诊断流程将神经解剖学因素确定为咳嗽反射的传入性限制因素，并探讨了咳嗽相关受体和传入神经在体内可能途经的部位，该方法被称为神经解剖学诊断流程。此外，作者重点提出的另一点就是强调肺外因素的潜在重要性。例如，上呼吸道的某些疾病，包括鼻后滴漏综合征并未刺激下呼吸道，但仍可引发咳嗽。需要指出的是，下呼吸道是指声门以下的呼吸道。作者还指出，胃食管反流性疾病也可能是咳嗽病因之一，但并不一定伴有误吸。由于作者首先提出的上述概念之前从未被探讨过，所以我认为该篇发表于1977年的综述标志着现代咳嗽诊治时代的开始。 * * 美国胸科医师学会(ACCP)于1998年发布的咳嗽诊疗指南 ，2006年对指南进行了修订 针对慢性咳嗽的病因，非吸烟人群最常见的有 UACS（Upper Airway Cough Syndrome,上气道咳嗽综合症），以前命名为 PNDS（鼻后滴漏综合征） 哮喘 NAEB（嗜酸粒细胞性支气管炎, nonasthmatic eosinophilic bronchitis） GERD（胃食管返流病, gastroesophageal reflux disease） 以上原因可以独立存在，也可能在同一患者合并存在 其他外界刺激引起的慢性咳嗽 吸烟或服用血管紧张素转换酶抑制剂 * * 本研究是针对14例CVA患者、21位典型哮喘患者以及7位健康人的横断面研究。 CVA患者持续慢性咳嗽8周以上，但没有喘息和呼吸困难。没有哮喘和其他呼吸道疾病史。 结果显示，CVA患者CVA患者支气管灌洗液中嗜酸粒细胞水平（0.9％)显著高于正常人群(0)(p=0.0021). * 对比研究了哮喘患者（17例）和正常人群（10例）呼吸道炎症 分析了呼吸道痰液中细胞数目、炎症介质的含量等 细胞：嗜酸性细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞以及上皮细胞 炎症介质：ECP（嗜酸性阳离子蛋白）、白三烯、组胺、前列腺素、血栓素等 结果显示： 哮喘患者白三烯浓度（11.1±0.08 ng/ml）浓度高于正常人群（5.86±0.04 ng/ml） （p＜0.05） * 对比研究了哮喘患者（17例）和正常人群（10例）呼吸道炎症 分析了呼吸道痰液中细胞数目、炎症介质的含量等 细胞：嗜酸性细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞以及上皮细胞 炎症介质：ECP（嗜酸性阳离子蛋白）、白三烯、组胺、前列腺素、血栓素等 结果显示： 哮喘患者白三烯浓度（11.1±0.08 ng/ml）浓度高于正常人群（5.86±0.04 ng/ml） （p＜0.05） 哮喘患者前列腺素浓度浓度略高于正常人群 PGD2 （0.32±0.06 ng/ml） 与（0.15±0.05 ng/ml） PGE2 （1.36±0.06 ng/ml） 与（1.22±0.10 ng/ml） PGF2α（0.53±0.06 ng/ml） 与（0.4±0.07ng/ml） 血栓素（0.94±0.1 ng/ml） 与（0.7±0.1ng/ml） Slide* 各国指南均推荐LTRA作为CVA单独或联合治疗之选 我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)5： CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数较少 2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南4： 推荐初始治疗应给予标准平喘方案；LTRA治疗CVA疗效明显，经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境； 对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全身激素前先考虑加用LTRA。 2006 美国 2006 英国 2006英国咳嗽指南8： 已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽 推荐在第3阶段，证据支持应用LTRA的方案 4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-79S. 5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13. 7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2