护理防差分析报告.pptVIP

妇科 3、加强护理质控：各科成立多个质控小组，并对照护理质控内容逐项落实。人人都当质控员、管理者，形成相互监督、相互把关、共同控制的质控网络。抓住容易产生差错的关键环节，经常检查回顾护理质控落实情况，定期监测，消除隐患，防患于未然。制定应急预案及各项技术操作流程，使护士在应紧状态及日常护理操作中，有章可循。 8、倡导人文关怀：在护理管理中要充分运用“以人为本”的原则，调动每位护士的工作积极性。鼓励发挥个人潜能，关心、爱护、尊重每一位护士，使本部门每一位成员都能感受到工作快乐和自豪。对每位护士的工作给予及时肯定，尽量满足护士合理要求，如休假等。这样可以调控护士的负面情绪，在一定程度上防范因个人情绪造成差错事故的发生。 9、提高护理文书的书写质量：要求护理人员用法律的思维书写护理记录，首先应遵循“该写的要写到，写到的要做到”的原则，仔细观察病情，同时还应遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，禁止漏写、错写、涂改；使护理人员不但要有保证病人安全的意识，同时也有自我保护的意识。 10、合理收费，维护医患关系：病人住院的医疗、护理、检查、治疗等各种费用，是病人最关心、最敏感的问题，提供病人每日清单，增加收费的透明度，对病人及家属提出的各种疑问和要求，认真及时地提供查询和帮助，解决因费用的误会而引起的护理纠纷。合理收费，将一般项目收费标准公布在醒目位置，严格执行物价部门统一收费标准，实施“一日清单”制度，增 加住院费用透明度，避免由此引发纠纷。 护理记录中存在的问题及对策 护理记录是护士在执行医疗护理过程中，根据医嘱和病情对患者在住院期间的护理过程的及时、准确、真实、客观的记录。护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取相应的护理措施、实施护理手段的客观、真实的记录。在全民法律意识增强的今天，护理记录成处理医疗纠纷有力的法律依据。护士如果没有意识到护理记录的重要性，就不知道怎样保护自己，许多护理措施已经做过，却不知道及时记录或忘记记录；有的因业务知识不扎实容易遗漏重要的信息或不知道怎样具体描述。因此，护士必须了解规范书写护理文书的重要性，牢固树立安全防范意识，重在预防。 1、真实性缺陷：护理记录应具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚并能反映病人的客观情况以及护士为病人提供服务的真实过程。如：因病人拒测或外出不能测量生命体征时，为保持记录的完整性编造有关数据，重抄护理记录单，提前记录，护士之间代签名，护理记录、医护记录不一致或不真实，护士只是转抄医生的病历，自己不亲自查看病人等法律意识淡薄，缺乏自我保护意识的行为。 2、及时性缺陷：当病人发生病情变化时不能及时记录，如：一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动地位，由此可见，有问题、病情变化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用药及手术前后均要及时做好记录。 3、客观性缺陷：护理记录的客观性要求，不仅要具有内容上的客观性，还需具有客观的存在形式。如：记录中出现的高血压、出血多、脉搏快、呼吸急促、加大吸氧、调节升压药滴数等主观性描述，客观性描述就是用数据说话。 4、缺乏连续性：不能动态反映病人的病情变化。如3天未解便，已告知医师，给予番泻叶、开塞露应用，但用药效果未记录；请假或外出病人，没有记录病人离开或回来的时间。 5、回顾性、总结性记录：比如：本应该上午执行的医嘱、实施的护理措施、4 pm前手术回来的病人，因嫌每次都记录太麻烦或上午工作太忙来不及记录，都统一在4 pm下班前、回顾总结性记录。 6、严谨性缺陷 ：记录中输注特殊药物无起止时间、观察重点及效果，落实在病人身上的护理措施无效果评价，专科重点不突出，不能反映疾病的动态变化及转归情况，各项内容衔接性差。护士对疾病相关的知识缺乏。有合并症的病人，没有记录相关的护理措施。 7、相符性缺陷 ：记录医嘱、医疗记录内容相符性差，如：抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间与死亡时间不一致，医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致，特别是在执行临时医嘱时，护士执行签字时间与医生下达医嘱时间相隔太长，违反了临时医嘱应该在15分钟内给病人用药的要求，医护之间缺少沟通致使记录不相符。 具体表现在： （1）医生迟、漏、改、停医嘱，导致护士执行医嘱在前或没有医嘱。如：医生口头医嘱或电脑已停，而医嘱未停；夜间医生不起床下口头医嘱，第二天又忘记补，而护士已执行并记录；临时备用医嘱未用，未记录无交班。 （2）病人拒绝某项治疗或护理操作，护士没有详细记录。 （3）健康教育、功能锻炼已做，但内容不具体，记录简单没有量化。 （4）重要的检查项目结果异常没有记录。