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误诊的教训 女性,46岁,某东南亚国家华侨 因反复发热一个月就诊 入院观察呈典型间歇热 未找到疟原虫 考虑为“疟疾”,给与抗疟治疗, 无好转,继续抗疟疾治疗 最后确诊为SLE,心衰死亡。 综合诊断技能 必须具备高超的逻辑分析 和良好的综合分析能力。 充分理解临床诊断的本质。 临床诊断的本质是什么? 俄国著名的临床学家巴特金早在19世纪时就明确地指出“ 病人的诊断或多或少地都是概然的假设,” 必须不断地加以论证,可能会出现新的事实,或者导致改变诊断,或者使原有的诊断可能性增大 ” 临床诊断的本质就是建立在概率基础上的假设。 正因为它是一种假设,就必须经历了求证、修正、甚至是否定的过程,并依据新的事实补充和加深假设的内容,逐渐接近疾病的本质。 上述过程是一个环状往复的动态过程,是一个经过循环往复的假设验证, 逐渐接近疾病本质的过程。 鉴别诊断 临床诊断 (假设) 检查资料 收集 从概率的角度(即病人最可能是什么疾病)作出临床初诊是必要的,但必须不断动态求证。最好的诊断常只能不断接近,而非一蹴而就。 临床诊断本质的意义 临床诊断本质的意义 临床诊断的假设性本质,要求我们不断地动态修正临床思维,否定错误的假设 临床医生应具备随时否定自我的态度和勇气,不断地探求疾病的本质。 临床治疗技能 取得病人的信赖是治疗成功的基石。 合理权衡治疗手段的利与弊,为病人谋 取利益最大化。 选择治疗方案时,应认真考虑治疗过程 中病人的生活质量。 尽量避免产生医源性疾病: -避免药物的严重副作用 -防止医生的语言和态度对病人造成伤害。 她应该手术吗? 女性,40岁,左耳部疼痛一周 甲状腺质硬结节当地医院诊断 为“甲状腺瘤”行手术治疗。 术后再发作右侧颈痛来我院就诊 体查:甲状腺Ⅱ度肿大,右侧扪及 2*3cm结节,压痛; ESR56mm/h,TSH ,FT3,FT4 临床医学的进展和展望 发病机制和病因学的深入 临床实验室水平极大地提高 生命监测系统的广泛应用 影像学的飞速发展 医学的进展和展望 新的药物不断问世; 内窥镜技术对临床水平的促进; 器官移植技术的成熟,使不少 “ 绝症” 得以起死回生。 基因工程的临床应用 循证医学的巨大影响 循证医学的证据金字塔 干预效果评价的临床证据分级 临床研究证据的主要分类 雌激素替代疗法和冠心病二级预防: (1998之前观察研究的数据) Bush 1987. F/u of 2270 women LRC. RR 0.34 of CV death with HRT, excl. women with previous CV disease did not affect result Sullivan 1990.Follow up 2268 women with coronary angios (1178 HRT users). HRT prolongs survival in women with CAD Henderson 1991. 8881 women in retirement community. 20% lower mortality in estrogen users O’Brien 1996. 204 women post-angioplasty/atherectomy. Estrogen use associated with decrease loss of lumen diameter, decreased restenosis in atherectomy not angioplasty Newton 1997. 726 women retrospective cohort after 1st MI. F/U 2-13 years. RR for reinfarction 0.64 (95% CI 0.3-1.3). Sullivan 1997. 1098 women post-CABG. Estrogen use predicted survival RR = 0.38 O’Keefe 1997. Retrospective. 337 women post elective PTCA 1982-94. RR 0.38 (0.19-0.79) for CV event (death, non-fatal MI stroke) for estrogen users HERS study:雌激素和孕酮治疗在绝经后妇女 的冠心病二级预防研究 随机、双盲、安慰剂对照 2763 妇女有冠心
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