2014病历书写、核心制度,岗前培训资料.pptVIP

首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等 日常病程记录 经常性、连续性的记录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 上级医师查房记录☆ 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 三级医师查房 主任（副主任）医师每周至少3次，主治医师每天至少1次，住院医师每天至少2次 疑难病例讨论记录☆ 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 科内讨论和全院讨论。 记录（日期，主持人，参加人员及职称，讨论意见，小结） 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。记录抢救时间应当具体到分钟 。 会诊记录☆ 会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医