安徽省三级综合医院评审标准版《医院感染管理与持续改进》童瑞琦教程分析.pptVIP

④现场抽查5份可重复使用的医疗器械，一份清洗不彻底或消毒/灭菌方法不正确扣1分。 ⑤检查口腔科、内镜室相应器械与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分。 落实要点： 采购部门在进行一次性无菌医疗用品和消毒药械采购前索证、审核和招标时应主动邀请感染管理科参与并做好记录； 购置部门应严把产品准入关、验收关，消毒药械、一次性医疗用品的相关证件符合要求并妥善保管； 随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次性无菌医疗用品是否合格，一次性无菌用品使用后的处理，交接记录等。 是否重复使用一次性医疗器械（血透、麻醉和呼吸机管路、介入导管），允许重复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法是否正确、规范。 按照有关规范，从事口腔和内镜清洗消毒工作人员应接受适当培训。 现场检查口腔和内镜的清洗消毒情况，询问清洗消毒的流程和方法，翻阅内镜检查登记人数和内镜数量之间的关系以测算内镜消毒时间，查看口腔和内镜消毒灭菌效果监测资料。 指南要求： 开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。 评审要求： （10）①三级医院必须开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金葡菌、产超广谱B-内酰胺酶、多重耐药的不动杆菌属等；（二级医院开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌即可）制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落实。 ②医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查，对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。 ③对感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析、病原标本送检率≥60%。 ④每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息，指导临床合理用药。 检查方法： ①未开展细菌耐药监测扣2分，未对耐药菌感染病例实施隔离和控制措施扣1分/处。 ②查医院检查记录，未参与扣1分。 ③无细菌耐药信息发布扣2分，资料不全扣1分。医院感染病例病原学监测不达标扣1分。 ④无本院感染病例的细菌谱及药敏情况发布扣2分，缺1次扣1分 落实要点： 在检验科协助下，常规开展所规定种类的细菌耐药监测； 制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落实。检查耐药菌监测上报登记本，根据登记本查阅相应医院感染病例，检查其预防、隔离和控制制度落实情况。 医院感染管理科定期/参与对全院和各科室抗菌药物使用情况进行抽样调查（包括使用率、预防用药使用率、联合用药情况等）； 对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导，如多重耐药鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌等，在相应病历和/或记录上能反映指导工作情况； 每季度编辑发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息，指导临床合理用药。 一定程度上参与医院有关抗菌药物临床合理应用的管理； 督促临床科室主动送检细菌标本（痰、血液、体液、分泌液、脓液，涂片、培养等）； 指南要求： 制定并落实医院感染知识培训制度 。 评审要求： （11）①有医院感染知识培训计划并落实。 ②全院各级人员医院感染知识培训达到规定的时数。 ③编辑下发医院感染管理信息和培训资料，指导医院职工预防控制医院感染，每季度一期。 检查方法： ①查培训资料、教案、签到册，未达到全员培训的不得分；无培训计划扣2分。 ②现场考核各级各类人员相关知识，一人不合要求扣1分。培训学时不足一人扣1分。 ③无监控信息资料扣2分,少1期扣0.5分 。 落实要点： 培训内容：医院感染基础知识、各级各类人员职责、医院感染相关法律法规和新知识、传染病防治知识等； 培训方法：全院集中讲座、外出交流学习、重点人群集中授课、科室业务学习等 培训计划的制定和培训资料的保存。 培训组织：科教处或其他部门 培训时间要求：分管院领导和医院感染管理委员会成员每年接受专业知识培训不少于9学时，专职工作人员每年至少参加一次省级以上专业知识培训，培训时间不少于15学时；一般医务人员每年接受培训不少于6学时，新上岗人员岗前培训不少于3学时。 由医院管理组检查。 指南要求： 医疗废物和污水管理和处置符合规定 。 评审要求： 医疗废物和污水管理处置符合规定。 检查方法： 见医院管理组考评。 查临床、医技科室医疗废物分类收集是否符合要求。 落实要点 医疗废物应分类收集、分类包装，分类处置。感染性废物应置于黄色塑料袋密闭运送，无害化处理，锐器使用后应置入防渗漏、耐破损的容器内，进行无害化处理。医疗废物的交接应有记录、有签名、有时间。临时贮存点符合有关规定。 污水处理应达到环保部门的有关标准，定期检测资料完整规范，记录认真、准确 。 指南要求： 加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 评审内容： （13）①制订医务人员标准预防措施并落实到位。 ②建立并落实医务人员职业暴露防护制度、措施、报告及处理和应急预案。 ③配置必备的防护用品和设施，并培训医务人员个人防护用品的正确使用方法，掌握职业暴露防护知识。 ④感染性疾病科、血液透析室、手术室、供