亚肺叶切除术治疗非小细胞肺癌.docVIP

临床综述：亚肺叶切除术治疗非小细胞肺癌 　　临床证据逐渐支持亚肺叶切除术在部分非小细胞肺癌(NSCLC)患者中发挥了重要的作用。医院心胸外科医生的 Alan D.L.Sihoe 等回顾现有的亚肺叶切除治疗 NSCLC 的临床证据，文章发表在 2014 年 9 月的 lung cancer 杂志上，现编译如下： 　　肺癌的亚肺叶切除术：在对经过筛选的肺癌患者进行手术治疗时，非解剖性楔形切除或解剖性肺段切除术替代肺叶切除被认为是一个可靠的选择。亚肺叶切除可减少这些患者的肺功能损失。越来越多的证据支持亚肺叶切除术的预后可与肺叶切除术的预后相当。 　　亚肺叶切除患者的适应症：1.IA 期;2. 肿瘤直径为 2-3cm;3. 周围型肺癌和 CT 表现大部分为毛玻璃样改变的肺结节 (非实性)。采取肺段切除(相对于楔形切除而言) 加全面的淋巴结清扫效果最好。 　　然而，目前的证据有限，以上标准仅限于少数患者。目前正在进行大型随机试验来确定亚肺叶切除的地位，结果倍受关注。在此之前，肺叶切除仍是早期肺癌手术治疗的主要术式。 　　50 年前，全肺切除被认为是肺癌患者手术治疗的最佳方式。20 年后，肺叶切除术逐渐成了手术治疗肺癌的主要术式。现在面临的问题是非解剖性肺楔形切除术或解剖性肺段切除术是否也是一种有效的肿瘤手术。 　　亚肺叶切除不仅使患者的肺功能损失更少，技术上也更简单 (至少楔形切除是这样的)，也许是一种理想的手术方式。近年，临床实践逐渐支持了这一观点。然而，大多数胸外科医师认为就治愈患者的机率而言，肺叶切除仍比任何一种亚肺叶切除的机率高。 　　亚肺叶切除并不是一个新概念。早在 1973 年，69 例接受肺段切除术的支气管源性肺癌患者的 5 年生存率为 56%。上世纪 90 年代，一项前瞻性研究发现 NSCLC 患者进行肺段切除术和肺叶切除术在生存方面无差异。1995 年至今仅有的一项由肺癌研究组开展的随机对照试验，比较了 T1N0 的 NSCLC 患者进行的亚肺叶和肺叶切除术的效果。 　　在该研究中，122 例患者进行了亚肺叶切除术 (包括 82 例肺段)，125 例肺叶切除术。结果显示：亚肺叶切除组每年的死亡率高达 30%，高于肺叶切除组，两者之间具有统计学差异。此外，亚肺叶组的局部复发率高达 300%，也显著高于肺叶切除组，而楔形切除术的结果比肺段切除术者更差。 　　肺癌研究组的随机试验结果显示在术后 12-18 个月，亚肺叶切除术的 FEV1 下降比例为 5.2%，而肺叶切除术组的 FEV1 下降比例为 11.1%。此后进一步的研究也证实亚肺叶切除能更好的保留肺功能。除了保留肺功能之外，亚肺叶切除术还降低总体死亡率。De Zoysa 就这一问题进行了系统性文献分析，发现有三项研究显示亚肺叶切除术的好处是较低的并发症发生率，较短的住院时间和较好的保护肺功能。 　　在肺癌研究组的随机试验中，亚肺叶切除术局部复发率超过 17%，此后的研究证实肺段切除术的局部复发率仅为 2%-8%。Fernando 比较了 124 例亚肺叶切除和 167 例肺叶切除术后患者的预后。发现在肿瘤小于 2cm 患者中，二者生存方面无差异。 　　Okada 认为肿瘤小于 2cm 的 I 期患者，进行肺叶切除术，肺段切除术或楔形切除术的患者，其 5 年癌症特异性生存率无差异。Schuchert 的研究显示，107 例 IA 期小于 1cm 的肿瘤患者接受肺叶切除术，肺段切除术或楔形切除术者，其复发率或 5 年存活率无差异。 　　在后来的一项回顾性分析中，785 例患者因为肺部实质性结节进行了解剖性肺段切除术，病理证实为 IA 期的 NSCLC 患者中，肺段切除术和肺叶切除术两者在复发率或 5 年无复发率方面均无差异。 　　Kates 借助 SEER 数据库，分析了肿瘤大小为 1cm 的 I 期 NSCLC 患者资料，668 例患者进行了亚肺叶切除术，1402 例进行了肺叶切除术。结果显示两组在总体生存和肺癌特异性生存率方面无统计学差异。 　　最近，Altorki 证实 347 例 CT 扫描表现为实性结节的 NSCLC 患者，294 例接受了肺叶切除术，53 例进行了亚肺叶切除术。对于肿块小于 20mm 的患者，其 10 年生存率分别为 88% 和 84%。 　　然而，有研究并不赞成亚肺叶切除术。同样一项根据 SEER 数据的研究没有获得与 Kates 一致的结果。另一项由 Whitson 开展的更大样本的研究，共纳入 14473 例 I 期 NSCLC 患者，结果发现接受肺叶切除术患者总生存率和癌症特异性生存率更佳。Kraev 的研究也证实肿瘤小于 3cm 的患者，接受肺叶切除术比楔形切除术者的生存时间更长。 　　2005 年，Nakamura 发表了一篇迄今为