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二甲医院复审 临床医技科室资料准备目录 评审办 2014年6月 一、迎评准备概况 二、资料准备 一、迎评准备概况 支撑材料的准备（电子版：建立文件夹，封面、目录、内容、影像资料、图片，+纸质版，打印分类整理） 制度、落实（记录） 岗位职责 流程（日常工作） 应知应会内容的掌握（培训、考核） 部门迎评准备 1、确定本专业组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的按陈院长指示协调、配合； 2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办； 3、负责组织开展迎检期间的业务培训； 4、组织开展相关的考试、考核； 5、准备本部门迎检支撑材料； 6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料，并上报医院评审办； 7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。 8、组织实施相关演练。 科室迎评准备 1、成立科室迎评工作小组； 2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款；责任落实到人。 3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施； 4、配合参加相关演练； 5、规范开展日常工作，做好各种文字记录； 6、严格执行各项核心制度； 7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改； 8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录； 9、完善迎评支撑材料； 二、资料准备 1、临床科室 2、医技科室 3、资料归档 4、小结 临床科室资料盒(一) 资料盒1：依法执业 （医务科督查） 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（毕业证书、执业证书复印件与人事部门、医务科一致） 3.科室人员排班表存档 ：2012年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：(科内购买) 5.临床技术操作规范 ：(科内购买) 临床科室资料盒(二) 资料盒2：医疗质量持续改进管理（医务科督查） 1.医院医疗核心制度 2.专项管理制度（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。 (1)医疗质量管理制度（医务科统一下发） (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 6.科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 临床科室资料盒(三) 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度（医务科督查） 医院医疗诊疗常规 {医务科下发} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范 科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 医疗技术分级管理制度等 科室各级人员岗位职责、工作制度 《规章制度和岗位职责汇编》，其他各类质控小组人员职责另建。 临床科室资料盒(四) 资料盒4：医疗安全管理（医务科督查） 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发} 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、总务科等科室下发的预案} 科室医疗安全管理制度如： 1）危急值报告制度及危急值记录本 2）***科急危重症应急预案及流程 3）医疗技术分级管理制度及相关文件 4）手术分级管理制度及相关文件 5）抗菌药物分级管理相关文件 6）***科医疗知情同意书 医疗安全管理小组活动记录本 医疗差错、事故登记本 医疗投诉登记本 医疗安全教育记录本 科室消防安全制度及培训登记本 差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施，科室2012年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行原因分析、制定改进目标、措施及最终结果等 医疗不良事件报告制度及登记本 临床科室资料盒(五) 资料盒5：医院感染管理（院感科督查） 医院感染管理规范（院感科下发） 职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 ***科院感管理小组成员及分工职责、活动记录 抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 多重耐药菌医院感染控制登记本 输血及不良反应登记本 传染病登记本 医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 科室医务人员职业暴露记录本 {院感科下发} 临床科室资料盒(六) 资料盒6：科室医疗技术准入管理（医务科督查） 科室一二类技术目录及技术目录审批资料 医院新技术、新项目管理资料 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目} (2)