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医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分） 得分：
考核项目 考核内容 扣分标准 扣分及理由 一、依法执业（10分扣完为止） 1.严格执行国家卫生法律、法规。
2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。
3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。 1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。
2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。
3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。 二、科室质量与安全管理组织（15分扣完为止） 1.有科室质量与安全管理小组。
2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。
3.有明确的岗位职责与制度。
4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。 1.无科室质量考核小组，扣15分。
2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。
3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分
4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。 三、科室质量与安全管理小组工作情况（15分扣完为止） 1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。
2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。
3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。
4.有医疗质量关键环节检查记录。
5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科。 1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣15分。
2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。
3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。
4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。
5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。 四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止） 1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。
2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。
3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与分析变异原因。 1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。
2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。
3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。
4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。
5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2分。 五、医疗技术管理（20分扣完为止） 1.有一、二、三类医疗技术目录。
2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案。
3.严格执行新技术、新项目管理。 1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。
2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。
3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。
考核项目 考核内容 扣分标准 扣分及理由 六、临床科室合理用药和抗菌药物使用情况（30分扣完为止） 1.科室有抗菌管理小组，每月自查分析。
2.抗菌药物应用严格掌握适应症，药物选择、疗程符合《抗菌药物临床应用指导原则》、用法用量符合药代动力学特点，围手术期预防使用抗菌药物应严格遵守卫办医政发[2009]38号文件等规定。
3. 医师应按照抗菌药物分级管理处方权限使用抗菌药物，“特殊使用”抗菌药物严格适应症。
4. 根据药剂科反馈，抗菌药物使用率，使用强度、使用金额、使用抗菌药物的药敏试验率。 1.科室无抗菌管理小组扣5分，一月不自查分析扣2分。
2.无适应症用药，一次扣2分；药物选择不合理（有禁忌、过敏、档次高），一次扣1分；治疗用药疗程不合理，一次扣1分；用法用量不合理，一次扣1分；联合用药不合理，一次扣1分；换药无指征（尤其是细菌学检测的证据），一次扣1分；喹诺酮类药物应用不符合规定，一次扣1分。
3.各级医师越级使用抗菌药物，一次扣2分；“特殊使用”抗菌药物未严格适应症或使用前未进行审批，一次扣2分。
4. 根据药剂科反馈，抗菌药物使用率不达标扣3分，使用抗菌药物的药敏试验率不达标扣2 分。 七、临床科室临床路径及单病种质量控制工作（急诊、重症、肿瘤、传染病不适用）（30分扣完为止） 1.科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执行文件与记录的表单。
2.有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循、并记录在病历中，病历中有确认或评价意见的记录。
3.临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员均知晓并遵循。
4.科室执行人员对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查。
5.科室有临床路径
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