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四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年） （临床管理——医务管理） 总分：484分 评审机构： 扣 分： 得 分： 评审专家： 评审时间： 四川省卫生厅制表 得 分 统 计 评审内容 分值（分） 扣分（分） 实得分（分） 第一部分：机构管理 二、医务管理 （一）医疗管理 40 （二）应急管理 10 第三部分：临床管理 一、医疗质量管理 （一）基础质量管理 45 （二）环节质量 1．核心医疗制度 53 2．病历质量管理 17 3．门诊及服务流程管理 34 4．急诊质量管理 20 5．住院及手术管理 90 6．重症医学科（ICU） 15 三、医疗安全 （一）病人安全目标管理 70 （二）医疗并发症管理 20 五、终末质量诊疗效果 （一）诊疗指标 26 （二）影像、药剂及护理指标 25 （三）效率指标 10 （四）住院质量监测指标 9 合计 484 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 第一部分：机构管理 二、医务管理（50分） （一）医疗管理（40分） （二）应急管理（10分） 1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。 2.认真完成各级政府下达的卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗、组派救灾医疗队等指令任务。积极参加政府组织的社会公益性活动。加强与上级、同级、下级医疗保健机构及社区、农村等基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络保健院建设及医疗技术联系管理等。评估对口支援基层医疗保健机构、巡回医疗、援外医疗以及其他业务指导基层医疗保健机构的开展情况。 3.实行一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。根据《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作，加强“临床路径”和“单病种质量控制”工作。审查外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。医疗新技术临床应用的准入及监督管理。 4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。做好医疗质量管理方案及绩效考核（包括质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等）、有专人负责医疗质量安全管理并组织实施及考核。各种医疗核心制度和诊疗常规和规范的执行、实施、检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。 5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。 6.依照《医师外出会诊管理规定》，制定有规范的会诊制度。做好院内科间及院间的会诊转诊管理。院内急会诊到位时间≦10分钟。有规范的会诊记录文件。建立保健院之间（上、下、同级保健院）、保健院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。 7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对相关医疗质量争议投诉的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。 8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。 1.成立以院长为负责人的应急工作领导小组，建立应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，（突发公共卫生事件及灾害事故的紧急医疗救援预案、医疗伤害处置应急预案、非医疗损害应急预案、消防治安应急预案及保障应急预案等），成立专家组，明确职责并落实责任，预案要有操作性，建立并不断完善应急管理的机制。 2.明确医疗需要应对的主要突发事件策略，成立各种救援队伍并开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医疗的整体应急能力。 3.合理进行应急物资药品和设施设备的储备。要有保证危急重症病人及时收治入院的制度和随时准备救治的保障（床位、医护人员、急救设施设备药品、辅助部门的支持等）。 4.应急处置结束是否有经验教训总结，建立医疗应急管理的评估与持续改进机制。 3 6 7 7 2 6 7 2 3 3 2 2 1.无医师资格及注册管理档案不得