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特定供給設備明細書 1特定供給設備を新設（変更）しようとする販売所 販売所の名称 販売所の所在地 電話番号 2販売所が所有する特定供給設備一覧表 今回新設又は変更する特定供給設備 特定供給設備の名称 所在地 設備の所有者 ※設備の所有者欄は、所有者又は設備の補修?改造を含む管理権を有する占有者の氏名又は名称を記載すること。 既設の特定供給設備一覧 特定供給設備の名称 所在地 貯蔵能力 保安責任者 販売所からの距離 ㎏ 約　　　㎞ （車で　　　分） ㎏ 約　　　㎞ （車で　　　分） ㎏ 約　　　㎞ （車で　　　分） ㎏ 約　　　㎞ （車で　　　分） ※保安責任者の欄は、その設備の保安管理をする直接の責任者氏名を職名とともに記載すること。 　　３　特定供給設備明細（貯蔵設備がバルク容器以外の容器による場合の様式） 申請の書類 ※　１．新　設　２．貯蔵量の増加　３．その他（　　　　　　） 注）※欄は該当する項目を○で囲む。以下同じ 新規設備の内容、又は設備変更の内容及び理由 特定供給設備の名称 販売所からの距離 　　　　　　　　　　ｍ．　　　　　車で　　　　　分 供給方式 供給先 ※　１．集団供給設備　　　　戸　２．業務用供給設備　　　　戸 ガス発生方式 ※　１．自然気化方式　　　　　　２．強制気化方式 最大貯蔵量 　　　㎏　容器　×　　　本　　　×　　　系列　＝　　　　　㎏ 位置 保安距離等 第一種保安物件までの距離　　　　　　　　ｍ　＞　１６．９７ｍ 第二種保安物件までの距離　　　　　　　　ｍ　＞　１１．３１ｍ 火気施設距離 火気取扱施設までの直線距離　　　　ｍ、　水平迂回距離　　　ｍ 貯蔵設備の建屋構造等 柵、塀の位置 ※　１．設置（　　　　　　　　　　　　　　）　　２．設置せず 面積 （芯?芯）　　　　ｍ　　×　　　　ｍ　　＝　　　　　　　　㎡ 屋根の材質 ※　１．薄鉄板　２．スレート　３．その他（　　　　　　　　） 障　壁 構造 ※　１．鉄筋コンクリート造　　　　２．コンクリートブロック造 　　３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 厚さ ㎜ 配筋 太さ　　　φ㎜　×　間隔　　　㎜ 高さ 最高部　　　　　　　㎝　　　　　最低部　　　　　　　　　㎝ 扉 形態 ※　１．内側引戸式　　２．シャッター式　　３．片開きドア式 　４．両開きドア式　５．その他（　　　　　　　　　　　） 構造 ※　１．障壁基準（鋼板の厚さ　㎜、補強間隔　縦　㎝×横　㎝） 　２．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 施錠の有無 ※　１．有　　　　　　２．無 滞留防止措置 ※　１．自然換気で換気孔方式 　　　　縦　　㎝　×　横　　㎝　×　　　ケ所　＝　　　　　? 　　２．強制換気方式　　　　　　　通風能力　　　　　　?／日 転倒転落防止措置 ※　１．鎖がけ　　２．その他（　　　　　　　　　　　　　　） 調整器 切替方式等 ※　１．自動切替調整器　（型式　　　　、能力　　　　㎏／時） 　　２．液自動切替調整器（型式　　　　、能力　　　　㎏／時） 供給圧力 　　　　　　　　　　　ｋＰａ 減圧方式 ※　１．単段式　　　　　　　２．二段式 気化装置 型式認定品使用の有無 ※　１．型式認定品　　　　　２．非認定品（型式　　　　　　） 能力 　　　　　　　　　　　㎏／時 加熱方式 ※　１．電熱２．電熱温水３．ガス温水４．蒸気５．その他（　　） 停電時の対策 バルブ及び集合装置 集合管 （材質）　　　　　　　　　　（接合）※フランジ接合、溶着接合 高圧ガス側バルブ 液　側 ※　１．認定バルブ　２．非認定品（耐圧　　　ＭＰａ） ガス側 ※　１．認定バルブ　２．非認定品（耐圧　　　ＭＰａ） 高圧集合ホース 長さ　　　　㎝　×　　　本、　長さ　　　　㎝　×　　　本 腐食防止措置 地下埋設管 有無 ※　１．有　　　　　　　２．無 材質 場所 深さ 　　　　　　　　　　　　ｍ 防食措置の有無 及び試験方法 消火設備 粉末消火器　　能力単位　Ｂ－　　　×　　　本 警戒標 ＬＰガス貯蔵設備（又はＬＰガス特定供給設備）、燃（赤字）、火気厳禁（赤字）、無断立入禁止、販売所の名称、所在地、管理者氏名、電話番号の表示 業務主任者 （資格）第二種販売免状　第　　　号（氏名） （資格）第二種販売免状　第　　　号（氏名） 業務主任者代理者 （資格）　　　　　　　　　　　　　（氏名） 巡回頻度 　週　　　　　　　　　回