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病历审核常见问题 2007年5月 日常大额病历审核情况 2007年1-5月份共审核大额病历1644份 审核医疗机构72家，其中三级38家、二级34家 发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的24.5%,拒付金额为43.8万元 A类抽查基本情况 对协和、北三等十二家实行“免审抽查”的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病历966份，抽查比例为4.38% 有92份病历发生了费用追回,追回费用总计32827.50元，追回比为1.42‰ 经办机构审核人员参加抽审88人次 病历检查存在的主要问题 一、药品方面的问题 二、收费方面的问题 三、诊疗方面的问题 四、医用材料方面的问题 五、违反协议规定和违反单病种规定结算申报费用 一、药品 药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况 将自费药品放在医保内 超医保药品目录适应症用药 超药品说明书使用 出院带药超量 自费药品向医保申报 “奥达”：进口白蛋白，异名未备案，342.7元/支 超医保药品目录适应症用药 参芪扶正注射液医保目录及该药品说明书中规定，用于肺癌、胃癌，但某定点医疗机构用于其它癌症辅助治疗 多瑞吉贴剂药品目录规定的适应症为“不能口服止痛药时”，某些医疗机构同时给病人使用两种止痛药品（如美施康定），且无适应症描述，属于超出药品目录适应症用药 超药品目录适应症用药 肠内外营养剂 目录适应症：1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者(如肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食者 如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸 （3AA、15AA、17AA、18AA），微量元素，各种维生素注射液，各型肠内营养剂容易出现超适应症情况，有的医疗机构还出现出院带药中 超药品目录适应症用药 佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的病历中用于营养心肌治疗 西乐葆胶囊医保适应症为“有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”，在审核中见到，无严重胃肠道溃疡及出血、慢性关节炎的患者，住院期间和出院带药都使用西乐葆胶囊 超药品目录适应症用药 胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%。限二级以上医院使用。” 抗生素 超药品说明书用药 超说明书禁忌症用药 超说明书适应症用药 改变给药途径或非正规方法给药 超量、超疗程用药 同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用 禁忌症用药 克林澳注射液 说明书禁忌症：“脑出血后止血不完全者（止血困难的人）；白血球减少者；服用本品造成白血球减少史的患者及对本品过敏的患者。” 但有个别病历用于颞脑动静脉畸形术、脑室引流术后，在止血并不完全的情况下使用。 禁忌症用药 核糖核酸Ⅰ 说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病、……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药 丙氨酰谷氨酰胺 说明书明禁忌症: “严重肝功能不全者、严重的肾功能不全（肌酐清除率小于25ml/min）者禁用”某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用 禁忌症用药 门冬氨酸钾镁 说明书禁忌症：“严重肾功能障碍者禁用”，某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用 超说明书适应症用药 沙利度胺片说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用 高舒达说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡病、出血未手术等情况下使用 超说明书适应症用药 门冬氨酸钾镁 说明书适应症为：“电解质补充药。可用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常（主要是室性心律失常）以及心肌炎后遗症、充血性心力衰竭、心肌梗塞的辅助治疗”，但临床中普遍存在将其作为一般的电解质补充药，常规运用于临床一般性的补钾、防治低钾血症上；个别病历甚至在病人能正常饮食的情况下使用。但某些医疗机构用于保护肝脏。 超说明书用法用药 抗生素改变用药途径 庆大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱冲洗、依替米星（爱益注射液）用于雾化吸入、铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射等 注射剂改为口服 康来特注射液、脂肪乳 注射剂改为雾化吸入。 沐舒坦、糜蛋白酶注射液 超说明书用法用药 丙氨酰谷氨酰胺 说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费 美施康定控释片阴道或肛入 惠尔血注射液口含漱 超疗程和超剂量用药 复方苦参注射液 说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。” 某些定点医疗机构单