发热的鉴别诊断思路资料.pptVIP

病历1 纳差、发热2天，意识不清1天 患者2天前无明显原因出现纳差，恶心欲吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身不适，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，未在意，一直未进食，今晨出现意识不清，呼这不应，遂来我院急诊， 往有2型糖尿病病史10余年，平素未规律用药，未控制饮食，血糖未系统检测，曾因酮症入我科治疗。否认高血压、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、输血史。对”安乃近“过敏。 体格检查 T38.6℃ P108次/分 R28次/分 BP120/80mmHg 中年女性，昏睡状态，急性热病容，呼吸快，发育正常，营养良好，平车推入病房，查体合作不满意。颈部稍僵硬；两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心音正常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢皮肤可见多处破损结痂，双下肢无水肿。双Babinski征未引出。 辅助检查 2013-07-02 血常规;WBC14.77*10^9/L,N%88.2%，PLT80*10^9/L。生化：血糖19.6mmol/L，糖化血红蛋白17%，钙2.07mmol/l，AST149U/L，LDH1037U/L，血酮体阴性，CK-MB6U/L，钠120mol/l，氯88mmol/l，二氧化碳23mmol/l， 辅助检查 心电图：窦性心动过缓，ST-T改变，V2可疑Q波。颅脑CT：未见明显异常。肺CT：支气管炎，胸膜增厚。 病历特点 1、老年女性，急性起病，纳差，恶心欲吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身不适； 2、意识不清，昏睡状态，呼吸快，颈部稍僵硬，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢皮肤可见多处破损结痂，双Babinski征未引出。 3、无明显定位症状及体征 病历特点 3 血常规;WBC14.77*10^9/L,N%88.2%，PLT80*10^9/L。 4 生化：血糖19.6mmol/L，糖化血红蛋白17%， AST149U/L，LDH1037U/L，血酮体阴性钠120mol/l，氯88mmol/l，二氧化碳23mmol/l，钠120mol/l，氯88mmol/l，二氧化碳23mmol/l， 该病人诊断是什么，还要做那些检查？ 诊断分析（1） 本例属感染疾病最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象高。 根据“定律” ，首先考虑系统性感染（传染病）或败血症菌血症等。 原因不明、血象高有糖尿病基础病主要考虑败血症或菌血症，特殊细菌和少数特殊感染。主要的疾病有：上呼吸道感染、脑炎、脑膜炎、胆系感染、泌尿系感染、肾综合征出血热、蜱虫病 等。 诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断 1、上呼吸道感染：发热、中毒症状重没有定位症状体征支持上感；但无上呼吸道症状、发热、病情进展迅速。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断 2、胆系感染：该患者有恶心、纳差，莫非氏征入院阳性，血象高，高热，与本病相似但彩超胆囊未见明显异常，故基本可排除胆系感染。 3、泌尿系感染：无尿频、尿急、尿痛，查尿常规无白细胞、亚硝酸盐（－）不支持，但应做尿培养进一步明确。糖尿病病人易感人群 诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断 4、败血症或菌血症：患者有糖尿病，血糖控制不佳，有皮肤破损，可引起血行播散，而发败血症可能，做血培养进一步排除 5、脑炎：有发热、头痛、恶心呕吐表现，颈部僵硬，病理征阳性，不能排除，可行腰穿进一步确诊。 6、肾综合征出血热：本地区有流行病史，发热、面色潮红、血小板减少，尿有蛋白，应考虑，但一般血象不高不支持，不能除外合并感染可能。 7、蜱虫病 本地区也是多发病，目前是流行季节病人发热、头痛、血小板减少，病情进展迅速，出现多脏衰也应考虑本病需做进一步检查。 诊治经过 入院后给氨曲南、丁胺卡那抗感染 营养支持、纠正水电介质及酸碱平衡 对症治疗 进一步做相关检查 诊治经过 仍发热，体温在39度左右，患者颈部稍僵硬，左巴氏征阳性，其它体症同前 7 .3号早复查血常规：WBC9.6*10^9/L，N%88%，PLT13*10^9/L肝功、心肌酶谱明显升高，白蛋白16g/l。尿常规;白细胞+-，潜血2+，蛋白+。二氧化碳结合力9.6mmol/l 肌酐315ummol/l 14：39，复查PLT7*10^9/L 彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常 诊治经过 病人于7月3号下午出现明显腹胀，肠鸣音明显减弱或消失扣无移动性浊，为明确诊断做全腹CT示：左肾急性气肿性肾盂肾炎，肠管扩张、积气，考虑肠麻痹 病人出现多个脏器功能衰竭，预后很差，请市立医院会诊同意我们的诊断向家属交待病情后自动出院 出院后尿培养：大肠杆菌 于出院后第