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介入治疗在产后出血中的应用 产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，美国妇产科大学认为在产时、产后红细胞压积减少10%或者需要输血治疗均称为产后出血，是分娩期的严重并发症。 来势凶猛的大出血可继发失血性休克，甚至并发DIC，是造成产妇死亡的主要原因。其发生率约占分娩总数的2%--3%。居我国产妇死亡原因首位。 预后: 与失血量、失血速度及产妇体质有关。 Sheehan’s 综合征：产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。 子宫收缩乏力（Uterine Atony） 是产后出血最常见的原因 胎盘因素 胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。 胎盘剥离后滞留： 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。 胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。 胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。 胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。 胎盘因素 软产道裂伤 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强 凝血功能障碍(coagulation defects) 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血 处理原则 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染 处理（胎盘因素） 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术 手取胎盘 处理（软产道损伤） 应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流 处理（凝血功能障碍） 尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理 处理（宫缩乏力） 按摩子宫 应用缩宫素：催产素、前列腺素等 填塞宫腔 结扎盆腔血管 按摩子宫 应用宫缩剂 缩宫素(oxytocin) 前列腺素类药物： --- 缩宫素无效时，尽早使用前列腺素类药物 宫腔纱布填塞 难治性产后出血 胎儿娩出1小时出血量超过1500ml，传统保守治疗难以奏效或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭者，也是足月孕产妇死亡的主要原因之一。 发生率低，但严重威胁孕产妇生命 传统治疗方法： 髂内动脉栓塞术 42% 切除子宫 介入治疗 产后出血的介入治疗进展及现状 介入治疗是利用超声、计算机断层摄影(CT)、核磁共振(MRI)、X射线等现代医学影像导向技术，定向地对病变所在器官和组织进行诊断及治疗的方法，它属于介入放射学，是与内科药物治疗、外科手术治疗并驾齐驱的第三大治疗体系 早在50年前，国外学者首先将介入治疗应用于外科疾病如胃肠道出血的止血治疗，20世纪60年代将介入治疗应用于治疗妇科肿瘤 产后出血的介入治疗进展及现状 1979年Brown首次将介入治疗成功用于产后出血。目前用盆腔内动脉栓塞技术治疗产后出血在国外已广泛应用，成功率高达85～95%，明显高于盆腔动脉结扎术 在国内，自1988年邓建林首次将介入治疗应用于产后出血获得成功后，介入治疗相继在国内广泛开展。1995年陈春林等成功地对晚期产后出血患者实施介入治疗。1999～2002年蒋荣珍将14例难治性产后出血通过栓塞治疗均达到有效止血，栓塞治疗止血效果为100%，治愈率为92.8% 理论基础 解剖学基础 正常子宫动脉起自髂内动脉的前干，沿盆侧壁向前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧2cm处，横越输尿管盆部的前方，沿子宫颈侧缘迂曲上行，沿途分支进入子宫壁，主干行至子宫角处向即分输卵管支及卵巢支 理论基础 栓塞机制：一方面形成机械栓塞，另一方面可在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白沉积，形成血栓帮助血管栓塞 栓塞剂：新鲜的明胶海绵颗粒，大约在2--3周后可吸收，大多数血管可复通，3个月后完全吸收，使被栓塞血管再通，不影响生育功能。明胶海绵颗粒仅能栓塞末梢血管以上的管腔，不破坏毛细血管网，可保证毛细血管平面侧支循环的通畅，使子宫可通过毛细血管网获得少量血供，不致发生栓塞后子宫壁缺血坏死 适应症和禁忌证 适应证：因各种原因所致的产后出血经系统的非手术治疗无效均可考虑实施该手术，包括：子宫收缩乏力性产后出血、胎盘植入性产后出血、严重的软产道撕伤、凝血功