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病区护士交班报告版面设计的改革 ［ 作者：曾映丽 ］ ????来源：本站原创????阅读数：2230? 曾映丽：兴宁市人民医院?广东兴宁?514500A REFORM OF LAYOUT DESIGN OF NURSE HAND OVER REPORTS IN WARD AREA Zeng Yingli??病区护士交班报告是记录病区病人动态的医疗护理文件，是值班护士的重要书面记录资料，也是向下一班护士及全科人员报告的工作重点。通过阅读交班报告可全面了解病区全天工作动态和重点病人的情况，使医护工作良好地连续运行。2000年初，我院护理部在进一步深化护理改革、积极开展整体护理管理过程中，本着“以病人为中心，把时间还给护士，把护士还给病人”的服务宗旨，在梅州市卫生局的支持下，对我省医院现行的病区护士交班报告进行了改革设计，提出了交班报告书写要求，经过三年试用认为新设计的交班报告有较高的临床应用价值。2002年，我院护理部把新交班报告以护理改革文件资料向广东省护理中心推荐；且已在我市市属医院推广。现将改革与设计情况报告如下： 1?版面的改革与设计 ???? 版面由原来的三大部分改为四大部分：一是表名与日期；二是病区病人动态报告（即眉栏项目），包括：日班、上、下夜班、原有病人数、现有病人数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡等；三是病人情况记录及病区需交下一班的事情，包括：出院、入院、危重病人情况、备注、当天手术、明天手术病人情况；四是各班值班书写人签名。（见表1、表2）。表1与表2正反两面书写。分内外科两大系统分别印制，内科系统删除当天与明天手术病人情况记录、每31页装成一本，每月更换，封面印制标明表名、科别、年、月，以便护理文件书写质量考核检查。并保存一定年限，以备存查。 2?报告内容书写要求 2.1?眉栏项目按病区实际数字填写，如无则写“0”。 2.2?报告书写顺序及内容?按病区床号先后书写报告下列内容： ???? ①当天出院病人：即出院、转出（注明转何院或何科），死亡（注明原因与时间），房床号、姓名、出院诊断、治疗效果、离开病室时间。 ???? ②新入院或转入（注明何科或何院转入），房床号、姓名、入院诊断、入院方式。 ???? ③危重病人：房床号、姓名、诊断（其它情况另记入特护记录单）。 ???? ④当天手术病人：房床号、姓名、诊断、手术时间、麻醉方式、手术名称、回病房时间、术后诊断、置放管道情况，输血情况、备注（全麻病人清醒时间等）。 ???? ⑤明天手术病人：房床号、姓名、拟施行手术名称、术前准备情况（由执行医嘱者填写及签名）。 ???? ⑥备注：特殊治疗、输血、产房待产等需交班的事项。 ???? ⑦班内分娩需严密观察的病人情况可列入危重病人栏内记录。 ???? ⑧白天用蓝笔书写，上下夜用红笔书写。 3?总结与体会 ???? 在深化护理改革、开展整体护理中，护理病历增加了较多的书面内容，护理记录与交班报告内容出现重复书写，增加了护士案头书写时间，影响护士对病人的直接服务。因此，我们从实际出发，重新设计了交班报告版面及书写要求，取得良好的效果。①此项目设计简明扼要，突出重点，对病区工作动态和病人的重点情况一目了然。②既能全面反映病区动态，又可避免交班报告与护理记录重复书写的现象，节省了护士案头书写的时间、改变了过去护士重写轻护的现象，使护士有更多的时间深入病房直接服务于病人。把护理工作真正落实到促进病人身心整体康复中，促进护理质量的提高。③能更全面掌握病人情况，准确及时做好护理记录、提高护理病历的书写质量。④有利于建立良好的护患关系，防范医疗纠纷。⑤有利于对手术病人的术前准备的落实及手术情况的了解掌握，防范并发症、提高护理质量。⑥减少纸张和印刷费，节约运营成本。每月1本利于举证责任倒置后的医疗护理文件书证的保存。 ???? 新版护士交班报告的应用，在提高病人满意度方面有积极作用。现全院护理服务满意度不断提高，2002年度为98.7%，从而在一定程度上促进了我院两个效益的提高。 ???? 目前，我市市属医院认为此表格简明扼要，实用性强，正在全面推广使用。 表 1?版面设计改革后的护士交班报告① 日期： ? ?年??月??日 病人动态报告床号姓名诊断 日班（ 8　Am～6 pm） 上夜班 (6 pm～1 Am) 下夜班 (1 Am～8 Am) 原病人总数 现病人总数 现病人总数 现病人总数 入院： 出院： 转出： 转入： 入院： 出院： 转出： 转入： 入院： 出院： 转出： 转入： 手术： 分娩： 病危： 死亡： 手术： 分娩： 病危： 死亡： 手术： 分娩： 病危： 死亡： 出 院 病 人