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第八章 　泌尿系统疾病 第一节 肾小球肾炎 一、急性肾小球肾炎 【概述】 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是指一组病因不同，临床上以急性起病、少尿、血尿、水肿、高血压为特点的肾小球疾病。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）ASPGN。本病多发于学龄儿童，预后良好，少数病程迁延，个别转为慢性。 1.病因 根据流行病学、免疫学及临床方面的研究，证明本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。常见病原：β溶血性链球菌，其A组1，4，12，29型等“致肾炎菌类”所致的上呼吸道感染（扁桃体炎）或皮肤感染（脓疱疮）；其他细菌，包括肺炎链球菌、脑膜炎瑟菌、淋瑟菌、伤寒杆菌等；病毒，包括水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等；其他支原体、原虫及寄生虫等感染后亦可发生本病。 ⑵特征性表现 1）水肿 为主要症状之一，表现晨起眼睑及颜面部水肿，重者2～3d遍及全身，呈非凹陷性硬性水肿。 2）血尿 1/3患儿有肉眼血尿，持续1～2周即转镜下血尿，持续数月乃至一年。 　3）高血压 多数病例有轻度或中度血压增高，2周后随尿量增加，血压逐渐降至正常。 4）蛋白尿 程度不等。 5）尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 　⑶重症表现　少数患儿在疾病早期（2） 1）循环充血状态 常发生在起病一周内，严重者可出现气急、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。 2）高血压脑病 常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160/100～110 mmHg（20～21.33/13.33～14.67/kPa）以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷，血压控制后，上述症状迅速消失 3）急性肾功能不全 部分病儿有程度不等的少尿性氮质血症，真正发展成肾功能衰竭的极少。 ⑷实验室检查 1）尿常规 蛋白尿、血尿，尿镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。 2）肾功能 明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高 3）血补体 80％～90％的患儿血清C3下降，94％的病例至第8周恢复正常。 4）其他 外周血白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。咽炎病例抗链球菌溶血素O（ASO）ASO升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶和抗透明质酸酶滴度升高。 【防治】 1.治疗　急性肾小球肾炎为自限性疾病，主要采取对症治疗。 ⑴休息 急性期需卧床2～3周，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后可下床轻微活动；尿常规明显好转、血沉正常后可上学，但病后3个月内应避免体力活动；12h尿沉渣细胞计数正常后方可恢复体力活动。 ⑵饮食 急性期对蛋白和水应予一定限制，对有水肿、高血压者应限盐和水，小儿以60 mg/（kgd）0.5 g/（kgd） ⑶抗感染 　目的是消除病灶残存细菌，通常选用对溶血性链球菌敏感的抗生素如青霉素或红霉素等，有感染灶时用青霉素10～14d，或根据培养结果换用其他敏感药物。 ⑷对症治疗 1）利尿 经控制水及盐入量后仍水肿、少尿者可用噻嗪类利尿剂，剂量1～2 mg/（kgd）2～3次口服。无效时需用强力袢利尿剂如呋塞米，口服剂量2～5 mg/（kgd）1mg/（kg）1～2次。 2）降压 凡经休息、控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予降压药。 ●硝苯地平 系钙通道阻滞剂，能抑制细胞外钙离子的内流，松弛血管平滑肌。开始剂量为0.25 mg/（kgd）1 mg/（kgd）3次口服。 ●卡托普利 系血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）II的形成。初始剂量为0.3～0.5 mg/（kgd）5～6 mg/（kgd）3次口服。近年来对ACEI的应用进行探索，发现ACEI对肾小球出球小动脉的扩张大于入球小动脉的扩张，在急性肾炎早期可使肾小球滤过率下降，因此，此药不作为急性肾炎降压首选，但重症高血压可与硝苯地平伍用。 ●肼屈嗪（肼苯哒嗪） 肌内注射0.1～0.5 mg/（kg）0.5～0.75 mg/（kg） ●利血平 用于严重病例，首剂可用0.07 mg/kg（2 mg/kg）4～6h24h。 ⑸严重循环充血的治疗 1）矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米注射，剂量同上。 2）表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5～20mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，以1 μg/（kgmin）8 μg/kg，以防发生低血压，滴注时整个输液系统须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。 3）对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。 ⑹高血压脑病的治疗　原则为选用降压效力强而迅速的药物。 1）首选硝普钠，用法同上，通常用药后1～5 mi