剖宫产麻醉期间的容量管理解析.pptVIP

剖宫产麻醉期间的容量管理 重要数据 正常血浆渗透压=290～310mmol/l (平均数为300 mmol/l,即300mOsm/(kg.H2O) 血浆晶体渗透压=298.7mOsm/(kg.H2O)（构成血浆渗透压的主要部分),80%来自Na+、Cl- ,对细胞内、外的水平衡起重要作用。 血浆胶体渗透压=1.3mOsm/(kg.H2O) （构成血浆渗透压的次要部分）,血浆渗透压75～80%来自白蛋白,对血管内、外的水平衡起重要作用 。 我们常用液体 乳酸钠林格注射液的渗透压：273 mOsm/(kg.H2O ）（低渗液体） 生理盐水的渗透压：308mOsm/(kg.H2O)（等渗液体） 琥珀酰明胶的渗透压：274mOsm/(kg.H2O)（低渗液体） 万汶的渗透压：308mOsm/(kg.H2O)（等渗液体） 组织间液 组织间液和血液之间只隔一层上皮细胞构成的毛细血管壁，毛细血管壁具有较高的渗透性，当血液经过毛细血管时，除血细胞和大分子物质（如血浆蛋白）之外，水和其他小分子物质（如葡萄糖、无机盐、氧气），都可以透过毛细血管壁进入到组织间隙中形成组织间液。 组织间液中有一小部分在维持体液平衡方面作用很小，但都有各自的功能（结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液）我们称之为无功能性细胞外液。 渗透压 渗透压：指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的种类和颗粒的大小（及分了量、半径等）无关。 等渗溶液：简言之其渗透压与血浆渗透压相当的溶液。 等张溶液：一般把能使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小的溶液称之。实际上，等张溶液是由不能自由通过细胞膜的溶质所形成的等渗液体。 晶体和胶体 晶体：溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如氯化钠、葡萄糖等。 胶体：溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟乙基淀粉等。 体液和渗透压失衡的自我调节 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（ADH）系统调节机理： 晶体渗透压升高→下丘脑渗透压感受器兴奋↘ 血容量减少→左房胸腔大V容量感受器兴奋 → 动脉压降低→颈动脉体压力感受器兴奋↗ ↗重吸收水分增加 →ADH分泌↑→肾远曲小管→ 尿量减少 ↘尿比重增加 肾素-血管紧张素（AT）-醛固酮系统调节机理 循环血量减少→肾入球小A感受器兴奋、致密斑兴奋、交感N兴奋刺激近球细胞分泌肾素增加→肝脏分泌的血管紧张素原在肾素的作用下转化为血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→血管紧张素Ⅲ→肾上腺皮质分泌醛固酮增加→保Na+保水排K+增加→血容量恢复。 举例 一个70kg的正常产妇拟行择 期剖宫产术 她的液体我们如何管理??? 该产妇我们算总血容量为： 70kg×7%=4.9kg≈4900ml(水：1kg=1000ml) 血细胞比积（HCT）从末孕时38～47%降至31～34%（可看实际值） 假设产妇禁食水6小时。 手术时间按0.5小时算 生理需要量 10kg=4ml/kg.h 40ml 10kg=2ml/kg.h 20ml 50kg=1ml/kg.h 50ml 70kg的产妇正常生理需要量为：40ml+20ml+50ml=110ml 术前缺失量 术前累计缺失量=生理需要量×禁食水时间 110ml×6h=660ml（说明：由于睡眠时基础代谢降低以及肾对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值） 此项主要补充晶体液：我们用乳酸钠林格注射液！ 第三间隙丢失量（麻醉手术期间的液体再分布量 ） 我们按2ml/kg.h计算则为 2ml×70kg×1h=140ml 目前主张补平衡液 麻醉导致的血管扩张量 一般在麻醉起效前或同时就必须静滴5~7ml/kg的平衡盐液来实施补偿性扩容 70kg×5ml/kg=350ml 失血量 粗约估计：200ml左右 总量 估总丢失量为: 正常生理需要量110ml/2+术前累计缺失量660ml+第三间隙丢失量140/2ml+麻醉导致的血管扩张量350ml+失血量200ml=1335ml EBV×(术前Hct–最低可接受Hct21%) 术前 Hct 计算 MABL（最大充许失血量）=EBV（评估血容量）×（HCT1-HCT2）/HCT1 MABL=4900ml ×