危重患者的护理常规张要点分析.ppt

消化内科危重患者的护理常规 消化内科二区:张国梅 2014年10月日 急性上消化道大出血的护理常规【评估与观察要点】1．病情观察：（1）观察记录生命体征、意识、心理状态。（2）观察有无烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉等微循环灌注不足的表现。（3）评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。（4）监测每小时尿量，记录24小时出入液量。　　 2．询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。 3．药物作用与不良反应。 【实施要点】 1．紧急处理 （1）绝对卧床休息，取去枕平卧位下肢抬高位，注意保暖，保持安静。 （2）保持呼吸道通畅，头偏向一侧，必要时进行吸引，防止窒息或误吸。 （3）心电监护，吸氧。 （4）准备好急救药物和用物。 2．用药 （1）立即建立静脉通道补充液体，输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整速度和输液量的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年人和心肺功能不全者尤应注意。 （2）血管升压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至心肌梗死，故静脉滴住速度应准确，并严密观察不良反应。 （3）肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，以免诱发肝昏迷。 （4）配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗等措施。 　　 3．饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐时禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食。 4．安全护理，预防跌倒坠床、压疮、烫伤等事件发生。 5．做好基础护理、生活护理，呕血者给与漱口，保持口腔清洁；禁食期间，加强口腔护理；排便次数多者应注意肛周皮肤清洁及保护，避免粪便刺激，损伤肛周皮肤，引起糜烂和感染。 6．心理指导 关心、安慰病人，帮助消除不良情绪，呕血或解黑粪后及时清除血迹、污物，宜减少对病人的不良刺激。 【指导要点】 1．疾病知识指导 指导病人及家属掌握有关疾病的病因、诱因及预防，学会识别出血征象及应急措施，如有黑粪、上腹痛及时就诊。 2．饮食指导 活动性出血期间禁食，出血停止后，给予无刺激、易消化、温凉流质、逐步过渡为半流质、软食；注意规律进餐，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物和饮料。戒烟、禁酒。 　 3．活动与休息指导 出血期间卧床休息，出血停止之后逐渐增加活动量，生活起居劳逸结合、要有规律。 4．用药指导：按时服药，避免使用对胃粘膜有损害的药物。 5．心理指导 关心、安慰病人，帮助消除不良情绪，呕血或解黑粪后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。 重症急性胰腺炎 【评估与观察要点】 １．观察生命体征：有无发生神志改变、体温升高、血压下降、呼吸急促、发绀、心率增快、心律失常、面色苍白、尿量减少等表现。 2．症状：腹痛的部位、性质、程度、持续时间以及伴随症状。有无腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等。观察呕吐物及粪便的颜色、性状及量。 3．注意有无水、电解质紊乱的表现，准确记录24小时出入液体量。如有胃肠减压，保持引流管通畅，记录引流量及性状。 4．评估患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无大量饮酒和暴饮暴食等诱因。 【实施要点】 1．休息与体位：急性期卧床休息，取半卧位，以减轻疼痛。 2．饮食护理：禁食、禁水，持续胃肠减压。 3 ．用药：建立静脉通道，遵医嘱应用药物。 （1）营养支持﹕早期给予完全肠外营养（TPN），待病情稳定、胃肠功能基本恢复后，逐步向肠内营养过渡﹔维持水、电解质平衡。 （2）抗菌药物﹕遵医嘱使用抗生素，预防胰腺坏死合并感染。 （3）抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法﹕抑肽酶能抑制胰蛋白酶合成，生长抑素能有效抑制胰腺的分泌。 　　 　　　 （4）镇痛和解痉﹕遵医嘱给予解痉药，以松弛Oddi括约肌痉挛﹔对腹痛较重病人遵医嘱给予止痛药。勿用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 4． 做好安全护理，预防跌倒坠床、压疮、烫伤等。 5．做好基础护理、生活护理；呕吐者给予漱口，保持口腔清洁；禁食期间，加强口腔护理。 6．心理护理：多与病人沟通，安慰病人，消除病人的紧张、恐惧心理，树立战胜疾病的信心。 【指导要点】 1．安全指导 预防跌倒坠床、压疮、烫伤等发生。 2．疾病知识指导 指导病人及家属掌握有关疾病的病因、诱因及预防，注意有无腹部疼痛等不适，不适及时就诊。 3．饮食指导；饮食指导，讲述饮食与本病的关系，养成规律进食习惯、避免高脂肪饮食、暴饮暴食及刺激性食物，戒烟、限酒，预防复发。 　　　 4．活动与休息指导 急性期卧床休息，好转后逐渐增加活动量，避免举重物和过度劳累。 5．用药指导 用药过程中指导病人如有不适及时告知医护人员。 6．心理指导 关心、安慰病人，帮助消除不良情绪，