ARDS机械通气分析报告.ppt

ARDS机械通气 哈尔滨医科大学附属第一医院 重症医学科 曹延会 ARDS定义 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 ARDS呼吸生理学特点 呼吸力学改变和换气功能障碍 1.P-V曲线 P－V曲线 ARDS的病理生理特点 双肺弥漫性病变 重力依赖性 前部：正常肺组织约30％ 中部：陷闭肺组织20~30% 后部：实变肺组织30~40% PEEP、PIP的调节 PEEP的作用 降低分流量 扩张陷闭的肺泡 改善肺顺应性 减轻肺水肿 减小肺损伤 PEEP的作用 PEEP的选择 等于或稍高于LIP(+2—3cmH2O) 8～12cmH2O(或10～15cmH2O) PEEP的选择 吸气压（PIP)的选择 低于UIP 小于35cmH2O 有创通气（IV) 压控（PCV）与容控（VCV），何者更优？ ARDS呼吸生理学特点 呼吸中枢兴奋性改变 1.肺牵张感受器 2.毛细血管旁感受器 呼吸增强、增快，RR显著增快，呼吸性碱中毒 ARDS呼吸生理学特点 氧耗-氧供病理性依赖 局部代偿机制耗竭 ARDS机械通气治疗基本原则 改善组织供氧 避免机械通气相关肺损伤 治疗原发病和诱发因素 无创机械通气的使用流程 1.开始用低的压力，吸气压6-10cmH2O，呼气压3-5 cmH2O； 2.根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10-20 cmH2O，呼气压8-15cmH2O，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的人机同步性为目标。 3.注意监测血氧饱和度 4.检查漏气，必要时调整固定带的张力。 5.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂 6.监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定） 肺开放策略（Open Lung) 肺复张法（RM) --控制性肺膨胀 ：采用恒压通气方式，推荐吸 气压为30-45cmHg、持续时间30-40s --PEEP递增法 --压力控制法（PCV、APRV法） 选择合适的PEEP维持肺复张 PEEP的选择 等于或稍高于LIP(+2—3cmH2O) 8～12cmH2O(或10～15cmH2O) 吸气流量 高流量通气 递减流量波 60~90L/min 依据镇静程度调整 呼吸频率与吸气时间 PSV-RR不宜超过30次/分 指令性通气20~25次/分 吸呼比1:1.5 效果不佳可延长吸气时间 吸入气氧浓度 目标SaO2:90%以上 FiO2:60%以下 目标不达标，首先考虑PEEP是否最佳，不要盲目调整吸氧浓度 小结 ARDS是一种以急性低氧呼吸衰竭为特征的窘迫综合症 肺源性因素和肺外源性因素 毛细血管渗漏、炎症反应、间质水肿、增生、纤维化、肺泡损伤 FRC减少、肺顺应性降低、肺泡陷闭 无创通气、有创通气（肺保护通气策略） 气道压力释放通气（APRV） 波形 * 自主呼吸 * 增加重力依赖区的肺泡通气量 自主呼吸 VS 控制通气 * VT V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . VT 自主呼吸 控制通气 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 无创机械通气的常见问题 患者不耐受 连接方法不当 缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程 人-机的同步性差 严密监护不够 PaO2持续不升 面罩或管路存在严重漏气 给氧方法不当 适应症选择不当 经鼻/面罩通气时的体位问题 病人的进食、咳痰问题 耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题 面部皮肤压伤问题 鼻胃管的管理 * 无创机械通气在ARDS的地位 NIV第一小时明显改善ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。NIV不作为ARDS常规治疗方法，应慎用。 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在48-72 h内缓解， 可以考虑尝试NIV治疗。 NIV可使部分合并免疫抑制的ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。 无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气。 * ARDS无创机械通气禁忌症 ① 神志不清；② 血流动力学不稳定；③气道分泌物明显而且气道自洁能力不足;④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症 如NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低